部分趾甲拔除术结合三石散外敷治疗嵌甲症39例

陈国安 唐淑华 储范昕

(上海市静安区中心医院中医外科，上海 200040)

部分趾甲拔除术结合三石散外敷治疗嵌甲症39例

陈国安 唐淑华 储范昕

(上海市静安区中心医院中医外科，上海 200040)

嵌甲;指(趾)甲;外科学;中药外敷

嵌甲，指甲板过度向侧面生长并嵌入甲皱襞，可导致疼痛和发炎，大拇趾甲常见，该症多因穿鞋过紧压迫和修甲不良造成［1］。嵌甲症属中医学甲疽范畴，又名嵌甲。多因剪甲伤肌，或因穿窄鞋甲长侵肉，致使气血阻遏不通，久之甲旁焮肿破烂，时渗黄水，胬肉高突，疼痛难忍，触又更甚［2］。该病初期时，少数病例药物治疗尚能见效，如若一时不能治愈，尤其是局部胬肉高突时，单纯药物治疗则往往难以奏效。2006—2011年，我们采用患侧部分趾甲拔除术结合中药三石散外敷治疗嵌甲症39例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组39例均为我院中医外科门诊患者，男25例，女 14例;年龄最大66岁，最小 10岁，平均(24.28±3.01)岁;病程最长 1年，最短 15 d，平均(53.38±10.71)d;发病部位均在两足拇趾，左侧21例，右侧18例;拇趾内侧21例，拇趾外侧23例，其中2例发生在拇趾的双侧，1例发生在双足拇趾的双侧。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《口腔、皮肤科疾病诊断标准》［3］化脓性甲沟炎中的嵌甲及《皮肤病》［4］中嵌甲的诊断要点。

1.2.2 纳入标准 符合上述的诊断要点，并经过连续10 d以上药物治疗且无效的病例，药物治疗包括各种中、西药物的口服及外用。

1.2.3 排除标准 年龄＜10岁或＞70岁;妊娠期妇女;严重心肺疾病及肝病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术治疗 整个患趾常规消毒，用2%利多卡因注射液在患趾根部的两侧各注射2 mL左右，行趾根神经阻滞麻醉，达效后用手术剪刀在患趾趾甲游离缘距患侧边缘约5 mm左右处剪开，并斜向患侧趾甲甲根边缘剪去，形似一个倒置的直角三角形状，即尖端是在患侧趾甲根部、直角的位置是在患侧趾甲的边缘及游离缘，然后用血管钳钳住离断后的趾甲并拔除，拔除的趾甲最好要达到趾甲的根部，尤其是那些胬肉的位置不在患侧趾甲边缘的末端而在中部的患者，拔除的部分趾甲必须要达到趾甲的根部，不要残留甲根(趾甲埋于皮肤内的部分)部位的趾甲角。要注意的是当剪到近端甲襞时，将甲根与近端甲襞分离，沿着近端甲襞下缘剪到甲根，拔除趾甲的多少要根据趾甲嵌入甲沟的程度及局部肉芽组织水肿高突情况而定，一般来说拔除趾甲的面积约占整个趾甲面积的1/6，或更少。在具体的操作过程中，拔甲尽量不要一步完成。一则在趾甲游离缘一下子剪到甲根部，势必使剪刀刺入甲床程度加深，从而对甲床的破坏增大，使得创口变深、患者疼痛加重;再则也难以将甲根部分的趾甲去除干净。可以分两步操作，先按上述剪甲的方法将趾甲剪到纵向的1/2～3/5处并去除，再继续剪甲至甲根部并去除。在拔除部分趾甲的同时将局部高突的胬肉即肉芽组织一并剪除扩创，务必从肉芽组织的基底部将其修剪干净，可使创口略呈凹陷。术毕用藻酸钙敷料(德国保赫曼公司生产)填塞创口并加压包扎。加压包扎时应注意包扎的松紧度，太紧影响血液循环，太松则不利压迫止血。手术当天应尽量减少行走，并抬高患肢，手术部位应保持干燥，在创口愈合之前避免接触水分。

1.3.2 术后治疗 手术的第2 d起每日换药1次，换药前先用0.9%氯化钠注射液棉球擦洗创口，然后用消毒的干棉球或棉签擦干创口的水分，再将三石散(药物组成:炉甘石、熟石膏、赤石脂)［5］撒在创口上后消毒纱布包扎。如局部渗出液较多或包扎物被污染，则可以再行1次换药，如创口局部干燥无渗液也可隔日换药1次。

1.4 疗效标准(自拟) 治愈:嵌甲现象消除，局部肿痛缓解，手术创口愈合;好转:嵌甲现象消除，手术创口愈合但局部肿痛未完全缓解，或嵌甲现象消除，局部肿痛缓解但手术创口尚未愈合;无效:嵌甲现象未消除，局部肿痛未缓解，手术创口未愈合。

2 结果

本组39例均治愈。创口愈合时间最长9 d，最短5 d，平均(6.77±0.58)d。随访3个月，无1例复发。

3 讨论

嵌甲症多因穿过于狭窄的鞋的压迫或因修剪趾甲不得法所致。过长而大的趾甲可能是引起嵌甲的基本因素。病变主要见于拇趾甲。因甲板过度增生，使其侧缘嵌入甲沟内。轻者受压时疼痛，重者疼痛明显，并可引起继发感染及肉芽组织增生［6］。有学者提出，引起嵌甲症的原因尚有局部畸形、甲营养不良、真菌感染、长时间站立等［7－8］。中医学认为，嵌甲症是因趾甲过长嵌入肉内，或因修甲伤及甲旁皮肉，或因靴鞋狭窄久受研损，致令局部气血阻遏，复又染毒而成。唐·王焘《外台秘要·甲疽方五首》指出“夫甲疽之为病，或因割甲伤肌，或因甲长侵肉成疮肿痛，复缘靴窄研损四边，肿焮黄水出，侵淫相染”［9］。嵌甲症发病的关键是趾甲嵌入甲沟中，并往往同时存在甲沟处的破损，两者互为因果。嵌入的趾甲挤压或摩擦周围的组织，导致局部的破损、炎症反应或感染，日久肉芽组织增生;局部的炎症反应造成的水肿及肉芽组织增生，又使得趾甲嵌入程度加深。最常见的有修剪趾甲不慎伤及旁边的皮肤，或修甲不当留有尖角刺伤皮肤，或鞋子过紧行走过多从而使趾甲嵌入伤及皮肤，或足趾部位被踩到及踢到硬物而致损伤皮肤，从而诱发嵌甲症，外伤是主要的原因。

嵌甲症的治疗方法有单纯的药物治疗和拔除趾甲为主的手术治疗。一般在发病的初期可以采用单纯的药物治疗，包括口服药物治疗和局部的外用药物治疗，此时的患者因惧怕心理或其他原因，往往也不愿接受拔甲的手术治疗。由于嵌甲症的形成往往有局部皮肤损伤的创口，还有嵌入的趾甲，加上患者有不同程度的行走挤压，这样就加重了局部水肿和趾甲嵌入的程度，使得药物治疗难以取得较好的疗效，从而降低了治愈率，使得相当大的一部分患者不能单靠药物治疗来治愈。手术拔甲对该病有确切的疗效，由于局部的趾甲被拔除，消除了创口处趾甲嵌入压迫及摩擦的现象，改善了血液循环，有利于局部水肿和炎症的消退，还有利于创口的愈合，故而提高了治愈率，所以对单纯药物治疗无效的患者可以采用手术拔甲或者说修甲的方法进行治疗。清·祁坤《外科大成》更是明确提出了“大抵甲疽，惟宜剔甲，则不药可愈”［10］之说，确实符合临床实际。

手术拔甲，对嵌甲症而言疗效确切。但是，如何拔甲也是一个问题。如果将整个趾甲拔除，不会影响治愈率，但由于创伤面较大而影响愈合时间，并在一定程度上增加了患者的痛苦。故除非疾病延及整个甲床，一般很少采用。如果将趾甲剔除一角，虽然损伤较小，患者的痛苦也小，但有可能由于剔除的趾甲过少，在创口尚未完全愈合之前新长出的趾甲又再次嵌入，从而不能治愈。笔者采用沿着患侧趾甲边缘的部分趾甲拔除术，拔除的趾甲面积一般只占整个趾甲面积的1/6，甚至更少。其目的是在不影响治愈率的前提下减少创伤的范围，有利于创口的愈合，并减轻患者的痛苦。但是，拔除趾甲的多少要根据趾甲嵌入甲沟的程度及局部肉芽组织水肿高突情况而定，并非越少越好，要点是当趾甲长到手术创伤的部位时，创口必须完全愈合，肿痛必须完全消退。否则，就有可能无功而返。术后的治疗我们采用掺药三石散外敷，该药为散剂，由制炉甘石、熟石膏、赤石脂研末而成。炉甘石收湿生肌敛疮;熟石膏清热收湿，敛疮生肌;赤石脂收敛止血，敛疮生肌。三药合用重在收敛生肌。用掺药而不用油膏，取其既有促进创口愈合的作用，又能使创口处的肉芽不至于生长过快而形成胬肉。故部分趾甲拔除术结合中药三石散外敷是治疗嵌甲症的一种比较理想的方法，治法简单，便于操作，疗效确切。另外，在本组治疗的39例中，有2例在6个月以后病情出现反复。究其原因，1例是学生，喜好打篮球、踢足球，足趾经常被人踩到;1例是中风后遗症患者，行走时偏瘫下肢的足拇趾先着地。从某个角度讲，都与外伤后再次引起本病有关。

［1］杨志寅.诊断学大辞典［M］.北京:华夏出版社，1993:72.

［2］中国中医研究院，广州中医学院.简明中医辞典［M］.2版.北京:人民卫生出版社，1995:242.

［3］周长江，钱学冶.口腔、皮肤科疾病诊断标准［M］.北京:科学出版社，2001:291－292.

［4］Bolognia JL，Jorizzo JL，Rapini RP.皮肤病学［M］.2版.朱学骏，王宝玺，孙建方，等译.北京:北京大学医学出版社，2011:1282.

［5］顾伯华.实用中医外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:629.

［6］王侠生，廖康煌.杨国亮皮肤病学［M］.上海:上海科学技术文献出版社，2005:765.

［7］邱南海，高巍，李建华，等.部分甲床切除治疗嵌甲症28例［J］.天津医药，2007，35(11):831.

［8］徐洪璋，陈为坚，程秋斌.改良Winograd术治疗拇趾嵌甲症［J］.南方医科大学学报，2010，30(7):1749－1751.

［9］王焘.外台秘要［M］.北京:人民卫生出版社，1955:799.

［10］祁坤.外科大成［M］.上海:上海卫生出版社，1957:204.

R322.94;R758.72;R758.720.531

A

1002－2619(2012)08－1146－02

陈国安(1955—)，男，副主任医师。从事中医外、痔科的临床工作。主要研究方向:中医疮疡病和肛肠病。

2012－01－05)