从《温病条辨》看化湿止渴法在糖尿病中的应用

王 肃

(天津市第五中心医院内分泌科，天津 300450)

糖尿病属中医学消渴范畴。李赛美等［1］报道，住院糖尿病患者湿热证发生率达30.7%。林兰等［2］发现，350例2型糖尿病患者证候中气阴两虚夹痰湿型占14.0%，阴阳两虚夹痰湿型占5.0%，气阴两虚夹湿热型占11.0%。于青云等［3］发现，辨证属湿热困脾型(包括脾虚加湿热痰湿证)占11.4%，且多发生在病程较短的患者中。有报道显示，2型糖尿病兼夹湿热证时存在明显胰岛素抵抗，清热利湿治疗可以改善胰岛素抵抗［4－5］。52.0%的糖尿病患者伴口渴多饮，58.7%伴口干咽燥，仅 28.6%口淡不渴［3］，伴口渴症状频率极高。《温病条辨》中多条提示口渴可因湿邪所致，兹从《温病条辨》中对湿邪致消渴病机及治疗方法进行分析，探讨化湿止渴法，为扩展糖尿病及兼夹症的治疗提供思路。

1 湿邪致口渴及糖尿病湿邪之病机

《温病条辨·中焦》43条载“湿之入中焦，有寒湿，有热湿，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合……临证细推，不可泛论”。湿邪阻滞而津液不升所致口渴，多见口渴不多饮，或烦渴自利，胸痞，舌苔白。湿常与热相搏，湿为阴邪，热为阳邪，湿热缠绵难愈，薛生白云:“热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。”湿之阴邪伤及脾阳，见舌先灰白，后反黄燥，大便坚结。湿性黏着，常缠绵难愈，变证从生。临证见口渴症状较轻，口虽渴但不喜饮，或欲饮不多，且饮喜温和等，应考虑是否湿邪为患。

糖尿病患者，特别是形体肥胖者，可呈现湿热为主或夹有湿热症状，究其湿热的形成，有因饮食不节，尤其是嗜食肥甘，醇酒厚味，使脾胃受伤，运化失健，湿热积滞，久而化热，酿成湿热，耗损津液而成，《素问·奇病论》载:“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”或因情志失调，肝郁气滞，横乘脾土，使脾失健运，内湿停积，日久化热，耗灼胃津，消渴乃成;或湿热阻碍气机，影响津液敷布，导致肺、胃、肾等脏乏于津液濡润，而生消渴。湿性属土，脾胃为湿土之脏，湿土之气同气相求，故湿热病多在脾胃中焦。脾胃受邪，湿蕴不化，气不布津，津不上承，故致口渴，糖尿病早期表现为胰岛素抵抗，往往口渴不著或渴不多饮。

2 《温病条辨》中利湿止渴法及用药

2.1 宣肺利气，化湿止渴 《温病条辨》指出“治上焦如羽，非轻不举”，“肺主一身之气，气化则湿化”。吴鞠通十分强调宣肺化湿这一治则在湿热证治疗中的应用，代表方剂为三仁汤。伏暑湿热聚上焦，法以轻宣肺气，无使邪聚则愈。《温病条辨·上焦》32条“暑温寒热，舌白不渴……清络饮加杏仁薏仁滑石汤主之”，52条“舌白渴饮……伏暑所致……杏仁汤主之”。不但湿阻上焦重在宣肺，且湿在中、下二焦，也十分重视宣肺化湿法的应用。《温病条辨·中焦》42条“暑温伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利……杏仁滑石汤主之”。宣肺利湿法的应用正如《医原》所言，宣畅肺气能够“启上闸，开支河，导湿下行，以为出路，湿去气通，布津于外，自然汗解”。

2.2 分利三焦，利湿止渴 《温病条辨》重视三焦分利。《温病条辨·上焦》32条用清络饮加杏仁、滑石、薏苡仁，43条“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴……三仁汤主之”，以杏仁、薏苡仁、白豆蔻仁、滑石、厚朴同用。《温病条辨·中焦》42条“暑温伏暑，三焦均受，舌灰白……杏仁滑石汤主之”，以杏仁、滑石、通草同用。可见吴鞠通非常重视宣肺与利小便同时使用，先宣肺气由肺而直达膀胱，给湿邪以出路。湿为阴邪，易于犯中焦，在用药时又常同时加厚朴、白豆蔻仁、薏苡仁等宽中健脾药物。药选滑石、猪苓、茯苓、泽泻、通草等利小便，分消湿邪，正是“治湿不利小便，非其治也”(《金匮要略》)。

2.3 清热利湿并用 在湿热证时区分湿与热的轻重，或湿与热的急缓。湿与热不可偏治，清湿中之热，利热中之湿，分而治之，宣气利小便，气化则湿化。正如《温病条辨·中焦》63条中指出“渴不多饮，或竟不渴……徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炙”。湿轻热重选三石汤，湿热并重选黄芩滑石汤，湿重于热方用正气散加减。《温病条辨·中焦》56条中指出表里经络脏腑三焦俱为湿热所困，见“热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白渴不多饮”，要积极宣窍清热而护神明，“先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸，继用淡渗，分消浊湿，茯苓皮汤”。

2.4 温阳化湿 寒湿伤表阳中经络之证见《温病条辨·上焦》49条“形寒脉缓，舌淡，或白滑不渴，经络拘束”，法通阳行表，方用桂枝姜附汤。《温病条辨·中焦》85条“舌白脘闷……渴喜热饮……此热少湿多之证……湿郁脾阳，脾主四肢，故寒起于此……为湿邪弥漫于中，喜热以开之。故方法以苦辛通降，纯用温开，不用苦寒也”。方用厚朴草果汤。湿邪不仅损伤中阳，而且可流注下焦，伏藏少阴，损伤肾阳，反过来又致火不生土，寒湿益盛，出现“湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿”(《温病条辨·下焦》43条)之症。法以温肾阳，补督脉，以使全身阳气振奋，则寒湿可消。方用鹿附汤，用鹿茸、附子、菟丝子温补肾阳;草果醒脾阳;茯苓开膀胱，小便得利。《温病条辨·下焦》44条辛温甘法之安肾汤、45条辛温苦淡法之术附姜苓汤等，实亦属本法。

2.5 芳香散湿止渴 如《温病条辨·上焦》24条“手太阴暑湿”，见面赤口渴，汗不出，用新加香薷饮，以香薷、扁豆花芳香发散而散湿。《温病条辨·下焦》91条“滞下红白，舌色灰黄，渴不多饮，小溲不利，滑石藿香汤主之。此暑湿内伏，三焦气机阻窒，故不肯见积治积，乃以辛淡渗湿宣气，芳香利窍，治所以致积之因，庶积滞不期愈而自愈矣”。或用郁金芳香走窍而开闭结，散郁止渴。

2.6 蠲饮止渴用药规律 暑温兼水饮者用小半夏加茯苓汤，蠲饮和中，再加厚朴、杏仁利肺湿。《温病条辨·上焦》29条“两太阴暑温……痰多不甚渴，渴不多饮者，法蠲饮止渴，小半夏加茯苓汤，蠲饮和中，再加厚朴、杏仁主之”。《温病条辨·下焦》50条“饮家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝，中焦加枳实、橘皮，下焦加附子、生姜”。即饮邪阻滞津液不能敷布，上焦用干姜、桂枝发散温化，中焦选枳实、陈皮行气推动，下焦用附子、生姜温化之。饮邪致气机阻滞，津液不能敷布，重用辛散之品取温化、行气、发散之功。

3 辨渴化湿治疗糖尿病

3.1 湿邪阻滞三焦 临床表现为头重身痛，困倦乏力，脘闷纳呆，口淡乏味，便溏不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数。治宜清热，健脾，祛湿。方用三仁汤加减。三仁汤具有开上、宣中、渗下之功。周玉兰等［6］通过对54例湿热中阻型糖尿病患者用三仁汤加减治疗，血糖及血脂均明显改善。

3.2 湿热相搏型 湿热困脾者，临床表现为口渴不多饮，胸脘腹胀，或食后饱满，头身困重，形体肥胖，心胸烦闷，四肢倦怠，小便黄赤，大便不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑而数。治宜益气养阴，清热利湿。方用甘露消毒丹合方加减［7］或黄连温胆汤。若厥阴肝经失疏泄，少阳枢机不利，胆汁排泄失调，脾胃运化失常，水精不化，聚而成湿，湿郁化热，热燔脾胃，发为消渴，临床可见口苦，胁下胀满疼痛，便秘，急躁易怒，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦等。治宜清肝利胆，清热祛湿，兼顾脾胃。方用茵陈蒿汤加味。治疗时清热利湿同用，收到好的效果。袁效涵等［8］用茵陈蒿汤加姜黄疏肝解郁，枳壳宽中行气，薏苡仁渗湿健脾，丹参活血化瘀，共奏利胆通腑、引热邪从小便出而止消渴之功，治疗2型糖尿病40例，血糖及血脂均明显下降。

3.3 湿困脾阳 临床表现为早饱，腹胀，恶心，嗳气，纳少，便秘，脘闷，渴喜热饮，舌苔白，脉濡缓。治宜温阳健脾，利水渗湿。方用厚朴草果汤加藿香、白豆蔻、杏仁、枳壳、桔梗、苍术、半夏、石菖蒲、佩兰等常获得较好效果。另外在糖尿病治疗中适当使用温阳药物，如仝小林教授在大剂量使用苦寒清热药物时，常加用干姜佐制寒凉药之伤胃，又可兼起发散湿邪之用［9］。

3.4 湿邪伤肾阳 临床表现腰痠肢重，倦乏神萎，腰腹冷痛，舌白身痛，足跗水肿，小便不利等糖尿病肾病症状。治以补阳壮督化湿法。方用鹿附汤、安肾汤或术附姜苓汤等。药用狗脊、续断、杜仲、肉桂、附子、细辛、鹿茸等。

小 结综上所述，糖尿病常伴湿邪存在，或水湿痰浊等停于三焦，阻滞津液上承布散;或湿与热搏结，胶着难愈;或气化功能失常，水津不能蒸腾上升;或湿邪阻滞气机，常可影响津液在体内分布，津不上承而出现口渴。“治湿者必须审在何经何脏，兼寒兼热，气分血分，而出辛凉、辛温、甘温、淡渗、苦渗之治，庶所投必效”(《温病条辨·中焦》43条)。治疗时注重宣肺利小便同用及清热利湿同用。寒湿困脾伤肾阳，应用芳香、温化之品。从湿辨治糖尿病超越了传统中医对糖尿病辨证局限于阴虚的认识，为其治疗提供了新思路。

［1］李赛美，李易崇.糖尿病湿热证候特征及演变规律的探讨:1000例临床资料分析［J］.湖南中医药大学学报，2007，27(5):65－68.

［2］林兰，倪青，庞健丽，等.基于数据挖掘技术的2型糖尿病辨证规范前瞻性研究［J］.中国中医药信息杂志，2011，18(7):9－12.

［3］于青云，张德宪，杨浚宪，等.糖尿病证群调查及证型研究［J］.山东中医药大学学报，2001，25(3):185－188.

［4］肖燕倩，杨志新，郭美珠.2型糖尿病胰岛素抵抗(IR)与中医辨证分型的相关性研究［J］.中华中医药学刊，2007，25(4):743－745.

［5］丁艳，刘金玲，张洁，等.清热祛湿方对2型糖尿病胰岛素抵抗模型大鼠TNF－α影响的实验研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2010，8(1):75－77.

［6］周玉兰，王尚勇.消渴病(糖尿病)湿热中阻型治疗研究［J］.北京中医，2002，21(2):90－92.

［7］李鸿泓.甘露饮合二甲双胍治疗湿热困脾型糖尿病30例临床观察［J］.北京中医药，2008，27(10):797－799.

［8］袁效涵，石鹤峰，韩伟峰.加味茵陈蒿汤治疗2型糖尿病40例［J］.中医研究，2007，20(2):43－44.

［9］赵林华，连凤梅，姬航宇，等.仝小林教授运用不同剂量葛根芩连汤治疗2型糖尿病验案［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17(4):249－251.