经闭孔无张力尿道悬吊术后排尿异常的观察及护理

李雅静 纪彩卿 董军杰 张德峰 韩华 李敏

压力性尿失禁(stess urinary incontinence，SUI)是女性常见病和多发病。国际尿控协会将SUI定义为:腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的［1］，其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。经闭孔无张力尿道悬吊术(TVT-O术)是目前治疗中、重度SUI最常用的方法。由于此类患者术前常伴有较多的排尿困扰，因此，术后对患者排尿情况的观察尤为重要。我科对103例TVT-O术的患者进行排尿情况观察，并对排尿异常的患者实施相应的治疗和护理，疗效显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年1月至2010年12月因SUI在我院住院治疗的103例患者，术前均在大笑、咳嗽、打喷嚏等腹部加压时有尿液不自主从尿道外口流出，经尿动力学检查证实为SUI。患者年龄37～72 岁，平均年龄(52.4±10.6)岁;产次1～3次，平均(1.8±0.9)次;病程1～25 年，平均(9.3 ±6.8)。所有患者肝肾功能正常，排除急性尿路感染者和正在接受抗凝治疗者，均在腰硬联合麻醉下行1TVT-O术(38例)，需切除子宫者先经阴道切除子宫，然后再行TVT-O术(65例)，术后常规留置尿管48 h。

1.2 方法 观察拔除尿管后的排尿情况，详细记录尿量、尿色、排尿姿势及患者的主诉等，并分析术后排尿异常的原因，有针对性的采取相应的护理措施。

2 结果

取尿管后85例患者能顺利排尿;7例(6.80%)患者出现排尿等待，尿线断续、无力等排尿困难的症状;6例(5.83%)患者有不同程度的尿频、尿急;3例(2.91%)患者出现尿潴留;2例(1.94%)患者需稍抬高臀部才能排尿，62例(60.20%)患者有不同程度的尿流变细、排尿时间延长。通过有针对性的治疗和护理，所有排尿异常的患者出院时均能顺利排尿，超声测定残余尿量均少于100ml，达到临床治愈。术后3例尿潴留患者中2例为阴式子宫全切术+TVT-O术后，其中1例术后疼痛，情绪紧张，给予心里疏导并用开塞露30ml纳肛后排便、排尿;1例通过诱导排尿无效，重新留置尿管定时开放，指导患者进行提肛肌及盆底肌的收缩训练，3d后取尿管，排尿正常，此患者出院后15d出现尿频、尿急等泌尿系感染症状，到当地医院确诊为泌尿系感染，口服热淋清后好转;另外1例尿潴留患者行单纯TVT-O术，实施以上措施均无效后给予尿道扩张术后重新留置尿管，配合电刺激治疗，5天后取下尿管，排尿恢复正常。排尿姿势改变的2例患者取尿管后需半蹲半立位才能排出小便，检查无异常，随访时，1例患者3个月时能按平常排尿姿势排尿，另1例患者6个月时仍需稍抬高臀部，但较前已经明显好转。尿流变细62例，3个月随访时，48例恢复正常，6个月随访时，其余14例诉与术前无明显异常。

3 讨论

3.1 SUI的发病机制 有关女性SUI的发病机制，目前尚不十分清楚，可能与膀胱尿道解剖关系的改变、膀胱尿道压力关系的改变、尿道括约肌功能障碍、盆底支撑组织受损等因素有关［2］。“盆底结构整体理论”［3］和“吊床理论”［4］的提出为 SUI的手术治疗提供了依据，TVT-O术是Deleval［5］提出的，经两侧闭孔的耻骨降支由内向外穿刺，将聚丙烯吊带置于尿道中段下形成支撑，从而得到压力状态下的尿道阻力，在静止状态和排尿状态下并不影响正常排尿。

3.2 TVT-O术后并发症主要为排尿困难和尿潴留。术后排尿困难和尿潴留的原因:(1)生理、心理、社会因素的共同影响［6］，紧张、焦虑心理可抑制副交感神经，使排尿反射弧受到影响，膀胱逼尿肌松弛无力，尿道括约肌张力增高，造成排尿困难。(2)尿道周围组织水肿，疼痛、及吊带压迫尿道综合作用的结果［7］。(3)雌激素水平降低、尿道口痉挛［8］等。(4)术后尿道膀胱角度改变。(5)泌尿系感染因素。

3.3 护理措施

3.3.1 压力性尿失禁患者病程较长，多年的疾病困扰使患者承受着沉重的的心理负担:抑郁、焦虑、沮丧，严重影响患者的生活质量和身心健康，患者渴望疾病的痊愈，对手术成功寄予很高的期望，对术后的排尿行为和感受过分关注，以至于精神过度紧张、焦虑，使逼尿肌收缩异常，引起排尿困难。因此，护理人员要为患者提供良好的环境。当撤尿管后第一次排尿出现疼痛或短暂排尿困难时，嘱患者不要急躁，指导其收缩机放松会阴肌肉训练，可配合诱导排尿。如果诱导无效，可给予心理疏导得同时，再用开塞露30ml纳肛，刺激胃肠蠕动而引起排便、排尿。

3.3.2 固定抗反流引流袋于床旁，避免扭曲与受压，床上翻身活动时，避免过度牵拉尿管以减轻尿道周围组织水肿;用0.5%碘伏棉球擦拭会阴及尿道口2次/d，氯霉素滴眼液冲洗尿道口3～4次/d;取尿管后嘱患者多饮水，勿憋尿，30～60min排尿1次，连续几次排尿正常后方可恢复正常排尿，当天夜里唤醒排尿1次，避免膀胱过度充盈而影响膀胱功能，同时，减少充盈的膀胱对周围刚刚修复的筋膜的压力［9］。

3.3.3 TVT-O术出现的尿潴留，多因吊带过紧引起，可给予尿道扩张术后重新留置尿管2～3 d。要选择大号的导尿管重新插入，网状结构的吊带伸缩性较大，大号的导尿管可以将其网眼撑开拉长，松解对尿道的悬吊张力，减轻尿道阻力［10］。重新留置尿管前，向患者做好解释工作，消除顾虑，严格无菌操作，嘱患者每日饮水2000～3000 ml，以预防尿碱堵塞尿管及泌尿系感染的发生。尿管要定时开放，白天2 h开放一次或有尿意时放尿，夜间开放尿管时间可以适当延长至4～5 h。如果是阴式子宫全切术+TVT-O术后，术中对尿道周围肌肉和神经损伤较大，患者恢复较慢，出现尿潴留时，需留置导尿管4～5 d，同时配合电刺激及盆底肌锻炼治疗，以加快神经肌肉的恢复。不到迫不得已，尽量不要剪断吊带。

3.3.4 如果排尿困难与逼尿肌不稳定或吊带太贴近尿道膀胱引起局部刺激所致，可以指导患者进行提肛肌及盆底肌的收缩训练，此训练能增强盆底及尿道周围肌肉的张力。方法:用力收缩肛门，每次连续10min左右，2～3次/d。或采用端坐椅上，两腿交叉着地，尽量抬高臀部，然后放松，连续10～20次，2～3次/d。在排尿时有意中断尿流几次，也可起到同样的作用。

3.3.5 电刺激治疗采用北京拓殖植业低频脉冲电治疗仪(型号:TZ-CH2000)，给予频率为 50 Hz，脉宽为 0.4 μs的低频电刺激，20min/次，2次/d。将皮肤电极片贴在膀胱区和骶3处，调节电流强度，从0逐渐增大到能耐受为止，治疗中指导患者随电刺激做盆底肌收缩和放松锻炼，每次治疗结束后开放导尿管。电刺激能够提高盆底部神经肌肉细胞的兴奋性，唤醒部分功能暂停的神经肌肉细胞，促进神经肌肉功能的恢复。电刺激还可以增加盆底组织的血液循环和营养，以保持正常代谢功能，减轻尿道组织水肿，有利于排尿功能的恢复。

3.3.6 临床流行病学调查资料显示，女性SUI的发病与年龄呈正相关，随着年龄增长，雌激素水平会逐渐下降，使尿道和阴道上皮变菲薄，尿道固有括约肌机制的重要部分机能、尿道和盆底的筋膜张力下降。盆底肌层、筋膜张力和收缩力下降，能消弱、降低尿道的胶原蛋白成分［11］。所以，对于中老年患者手术前后适当补充雌激素，有利于尿道括约肌功能的恢复。

3.3.7 术后大部分患者尿流较术前变细、射程变远，排尿时间延长，有的患者尿毕抬高臀部时，仍有一小股尿液流出。考虑与尿道周围组织水肿或术后尿道膀胱角度改变有关，一般不需特殊处理，周围组织水肿的消失后，或随着时间的推移尿道膀胱角会有不同程度的改变，排尿症状自然恢复正常。

1 王宏，朱兰，郎景和，等.压力性尿失禁问卷评分对女性压力性尿失禁诊断的价值.实用妇产科杂志，2006，22:363-365.

2 韩华，闫萍.女性压力性尿失禁的发病机制及临床治疗进展.中国妇幼保健，2009，24:4046-4048.

3 Petros PE，Ulmsten UI.An integral theory and itsmethod for the diagnosis and management of female urinary incontinence.Scand J Urol Nephrol Supp J，1993，153:1.

4 Delancey JOL.Strucyural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence the hammock hypothesis.Am J Obstet Gynecol，1994，170:1713.

5 Deleval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence transobturator vaginal tape inside-out.European Urology，2003，44:714.

6 曹绒霞，胡军.无张力阴道吊带术治疗女性压力性尿失禁18例的护理.中国误诊杂志，2009，9:8721.

7 冯导，陶冶.无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁并发症分析.中国妇幼保健，2010，25:5118-5120.

8 沈怡，王泽华.妇科肿瘤术后排尿及排便功能障碍的防治.中国实用妇科与产科杂志，2009，25:501-504.

9 李雅静，纪彩卿.女性改良式盆底重建术围手术期的护理.河北医药，2010，32:1011-1012.

10 纪彩卿，李荣霞，李雅静，等.女性压力性尿失禁术后并发排尿困难的原因及护理体会.中国全科医学，2011，14:198-199，202.

11 杨冬梓.围绝经期盆底功能障碍的康复治疗.中国实用妇产科杂志，2008，24:579-581.