重症医学科留置导尿患者尿路感染护理研究进展

李海珍 院海燕

据统计，在医院内尿路感染的病例中，75% ～85%由导尿管引起［1］，长期留置尿管的菌尿发生率几乎达100% ，而且有多菌丛生长［2］。近年许多学者对导尿管相关尿路感染(CAUTI)现状进行了多方面的研究［1－3］。报告如下。

1 病原学研究

顾克菊等［3］研究认为ICU留置尿管患者中泌尿道感染病原菌以革兰阴性菌为主，占56.3%，真菌占29.5%，革兰阳性菌占14.3%，肠菌科中大肠埃希菌产超广谱B内酰胺酶(ESBLs)株检出率53.1%，肺炎克雷伯菌37.5%，未出现耐万古霉素肠球菌。Ong等［4］揭示革兰阴性菌(大肠杆菌、弗氏柠蒙酸菌等)具有一种3型菌毛，可导致导尿管细菌生物膜的形成，使细菌能继续在管道壁上繁殖。抗菌药物难以进入生物膜，使尿路感染成为临床上难治性感染。

2 实验室检查

尿细菌培养是诊断有无尿路感染的重要指标，准确率为80% ～96%［1］。标本取无污染的中段尿。尿培养细菌计数超过105/ml可诊断为菌尿，但用导尿管取尿或导尿管留置时，细菌数超过102/ml也可诊断。

3 相关因素

3.1 插管方法 导尿为侵入性操作，如果操作过程中手法不正确或动作粗暴及易损伤尿道黏膜，破坏了尿道黏膜的完整性，失去屏障保护功能，使细菌容易入侵和繁殖。

罗琴［5］报道，导尿包里自带的润滑棉球大多是石蜡润滑液，如果用0.5%碘伏棉球作为润滑液导尿，可以减少尿菌发生率。关伟丽［6］认为一次性导尿包里有的自带液体，也有不带液体，故在导尿管的液囊内注入的液体就包括灭菌蒸馏水、无菌注射用水、0.9%氯化钠溶液、葡萄糖液等。但0.9%氯化钠溶液和葡萄糖属于晶体溶液，在囊内易形成结晶使囊内液体抽出减少造成拔管困难，从而损伤尿道引起感染。汤国娇等［7］认为囊内注入的液体量不一定是固定不变的，因性别不同而变化，尿道的生理解剖结构不同，对尿管耐受性就有差异，通过观察发现男性患者最佳注水量为7～10 ml，女性患者最佳注水量为10 ml～ 15 ml。

3.2 尿管留置时间 陈云霞［8］调查发现，当天插尿管发生尿路感染占4.1%，留置3、7、11 d，尿路感染的发生率分别为11%，26%，72%。一项研究表明，导尿管留置时间是尿路感染的重要危险因素，留置导尿时间≥15 d者，其尿路感染率为100%［9］。由此可见，尿管留置时间越长，感染率越高。故每天要评估尿管留置的必要性，尽早去除尿管，降低尿路感染发生率。

3.3 抗生素的使用 王学荣［10］调查ICU患者留置尿管感染率时发现，尿路感染患者均在第1～119 d不同程度接受全身性抗生素治疗，而尿路感染多发生在用抗生素后即住院第7～60天。感染病原菌大多数对常用抗生素产生耐药性，这说明抗生素的使用与尿路感染有相关性。抗生素虽可防治感染，但细菌易产生耐药性，抗生素要合理应用。

3.4 患者自身原因 重症医学科患者病情危重，卧床时间长，自身的免疫功能降低，尤其老年患者，导尿管插入，破坏了正常的黏膜防御屏障，故容易引发尿路感染。王学荣［10］调查发现女性占尿路感染率的14%，男性占尿路感染率的3.8%，其发病率女性高于男性。这是由于女性尿道短，且与肛门的距离近，容易感染细菌，特别是容易感染肠道正常寄生的大肠杆菌。

4 护理干预

4.1 严格掌握适应证 重症医学科经常用留置导尿解决尿失禁和记录出入量问题，但留置尿管就有尿路感染的风险，所以我们要改变观念。尿潴留患者，可以先试用如下的护理干预方法，如按摩小腹、热敷外阴部、听流水声等，反复多次无效后再考虑插尿管，插入尿管后要及时评估，尽可能早拔除。

4.2 加强留置导管的护理

4.2.1 导尿的操作者必须经过培训，严格执行无菌操作技术，操作手法、力度和角度以及操作时间都要严格把握，避免动作手法粗暴和反复多次插入，以免机械性损伤尿道黏膜。

4.2.2 保持集尿系统的密闭性，减少分离尿管与尿袋接头的频率，是减少感染的重要原因 。现在临床上使用的抗返流引流袋，以及ICU使用的精密储尿器每周更换一次，改变了普通引流袋每天更换的频率。导尿管及集尿袋应妥善固定，保持引流通畅，避免扭曲受压。

4.2.3 每日两次进行尿道口和整个外阴部的消毒和清洁，尿管护理使用温开水与其他消毒剂差异无统计学意义(P＞0.05)，而且患者舒适感增强［8］。故有些医院就使用温开水做日常的尿管护理。

4.2.4 患者排便后要及时清洗会阴部，保持会阴部清洁干燥，防止肠道细菌的感染。禁饮浓茶和咖啡，预防结石的形成，同时给予患者整体评估如体温、尿的颜色，尿的絮状物，尿道口的分泌物等。一旦发现尿液有混浊现象或感染迹象，要及时进行尿路感染病原菌及其耐药性监测。

4.2.5 尿管的更换频次，基础护理教科书上是每周更换，但随着医疗材料的更新，现在使用的硅胶尿管使用说明有2周更换，也有1个月更换，还有研究报道只要尿管通畅可以长期保留不用更换。

4.3 合理使用抗生素 加强抗生素使用规范化管理，临床医师使用抗菌药物之前，应有病原学检测依据，避免盲目使用。

4.4 膀胱冲洗 临床上常采用预防式的膀胱冲洗，以达到清洁膀胱，稀释尿液，清除沉淀物，防止导尿管堵塞，预防感染的目的。有报道认为，膀胱冲洗组和非冲洗组尿液细菌培养阳性率差异无统计学意义(P＞0.05)，2组感染致病菌构成比差异有统计学意义(P＜0.05)［11］。提示膀胱冲洗虽消除了一部分尿路感染，但是冲洗液对膀胱壁产生机械性损伤，膀胱黏膜受损，操作时护理人员无菌观念差、操作方法不当，冲洗时尿管腔的尿逆流入膀胱，医疗用品消毒不严等，这些因素又会引起新的尿路感染。故大部分研究者不主张生理膀胱冲洗，在患者病情允许的情况下，鼓励其多饮水，饮水量1 500～2 000 ml/d，保持尿量每日＞1 500 ml，达到自然冲洗的目的。必须膀胱冲洗时，要严格无菌操作，保持导尿系统的密闭性等，注重各个环节，以减少感染。

4.5 重视医护人员手的清洁和消毒 医护人员的手是交叉感染的传播媒介，认真洗手是对患者和医务人员双向保护的有效手段，是控制医院感染的一项重要措施，

1 熊翠欢，杜萍.176例经尿道前列腺电切术患者的围术期护理.右江医学，2009，37:368-369.

2 丘彩兰.预防留置导尿患者尿路感染的原因分析与预防.广西医学，2008，8:1192-1193.

3 顾克菊，王雪文，钟秀君，等.ICU病人留置尿管相关尿路感染病原菌分布及预防，2009，23:2870.

4 Ong CL，Ulett GC，Mabbett AN，et al.Identification of type 3fim briaeinuro pathogenic Escheri chiacolir evealsar oleinbiofilmformation.J Bacteriol，2008，190:1054-1063.

5 罗琴.预防颅脑损伤昏迷病人留置导尿致尿路感染的护理.中国保健，2008，16:1301.

6 关伟丽.孕妇术前两种留置尿管固定气囊方法的效果观察.吉林医学，2009，30:1187-1188.

7 汤国娇，魏清凤，何璐，等.术前留置双腔导尿管囊腔内最佳注水量的探讨.护士进修杂志，2010，25:678-679.

8 陈云霞.留置导尿患者引起尿路感染的原因分析与护理对策.护理实践与研究，2007，4:18-19.

9 刘丁，陈萍，成瑶.留置导尿管病人泌尿道感染的前瞻性研究.中国感染与化疗杂志，2007，6:432-434.

10 王学荣.重症监护病房医院尿路感染调查及护理.华北煤炭医学院学报，2009，11:170-171.

11 梁鼎英.膀胱冲洗对保留导尿尿路感染的影响.现代中西医结合杂志，2010，19:235.