体外冲击波碎石联合输尿管冲洗治疗输尿管结石观察

柳国柱 宗凤

泌尿系结石伴疼痛是泌尿外科最常见急症之一，结石最短直径超过6 mm者一般需要采用非保守治疗方法，如体外碎石、输尿管镜下气压弹道碎石等，体外冲击波碎石是目前治疗输尿管结石重要方法之一，特别是直径小于20 mm输尿管结石，结石引起疼痛无论碎石前后均可发生。疼痛甚至持续到结石排出时才停止。2010年9月至2011年11月，我科采用体外冲击波碎石联合输尿管逆行插管冲洗治疗输尿管结石患者22例，效果满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例患者均为明确碎石成功者，结石仅膨胀性裂开者未选为本组病例。年龄21～62岁，平均年龄34岁;病程1～4 d。结石直径范围6～18 mm，均为单发结石，结石位于输尿管第1、2狭窄段之间13例，位于第2、3狭窄段之间9例;左侧输尿管结石14例，右侧8例;3例术后结石残留，留置输尿管支架管1周后再次体外冲击波碎石，冲洗治疗，结石排出。2例碎石后结石碎块被推入肾内。1例患者体外碎石后冲洗无效，伴有疼痛，转上级医院治疗。

1.2 治疗方法 该组患者均因急性腹痛就诊，经B超检查证实为输尿管结石，且结石大小明确。因考虑碎石后石街形成与结石直径相关，故其中9例结石直径＞10 mm，体外碎石前即插入输尿管支架管，碎石后即刻行冲洗治疗。其中3例碎石前超声检查示输尿管支架管未越过结石。其余结石直径＜10 mm的13例患者采用碎石后插管冲洗。冲洗方法:患者肌内注射10 mg盐酸消旋山莨菪碱后采用头高脚低卧位(随时前已留置支架管者)或头高臀低膀胱截石位(体外碎石后插管者)，利用碎石前已经留置的支架管或碎石后插管(F5或F7输尿管支架管)，根据结石位置高低，调整插入深度，尽量使支架管尖端位于结石所在位置以上(近头侧)，支架管尾端衔接一次性注射器，经支架管向输尿管内缓慢注入2%利多卡因5 ml，片刻后注入消毒的液体石蜡油3～5 ml，继之以0.9%氯化钠溶液经支架管冲洗输尿管，以患者无明显额外疼痛为参考掌握注水压力及速度，同时反复缓慢向内或向外短距离抽拉支架管，直至可见结石排至膀胱(碎石前已经置管者采用超声监测，碎石后插管者膀胱镜观察)。治疗后当时行B超检查，有结石残留者再次冲洗，无结石残留者拔出支架管。其中3例经两次冲洗治疗无效，留置双J管1周后再次体外碎石，冲洗后排出。1例直径15 mm结石患者首次冲洗无效，患者疼痛症状较重本院无输尿管镜及经皮肾镜设备转上级医院。治疗有效患者治疗后口服抗生素3 d，并大量饮水，复查尿管常规未见白细胞。

2 结果

本组22例患者经上述治疗19例获成功，有效率86.36%(19/22)，2例结石碎块被推入肾内，结石残留，1例结石直径15 mm冲洗治疗无效，转上级医院治疗。冲洗治疗操作时间20～80 min，平均32.5 min，治疗过程中部分患者患侧腰部轻度胀痛不适外无明显其他不适，治疗后疼痛症状随即消失，并且冲洗前因结石引起疼痛亦消失。治疗疼痛有效率95.45%(21/22)，9例患者出现轻度肉眼血尿，不除外输尿管黏膜损伤或膀胱镜对尿道黏膜损伤。经观察血尿终止。

3 讨论

体外碎石术后输尿管内多发性结石连续分布、成串排列，这种形态的结石称之为“石街”，其发生率约为13.9%［1］，石街形成是体外碎石术后并发症之一，特别是结石体积较大者，患者出现患侧绞痛、肾积水及合并感染，严重者引起肾功能损害，需要尽快有效处理，大于8cm石街处理较困难，膀胱镜下输尿管逆行插管往往因石街路径较长无法将导管跨越石街达到引流目的［2］。观察与等待会增加输尿管结石并发症机会，如感染肾积水、疼痛等［3］。结石停留在输尿管内时间过长，将会导致输尿管炎性狭窄，或息肉将结石包裹，治疗更加困难，研究表明结石碎片的排出过程与细小结石的自然排出过程无明显区别［4］。资料统计报道体外碎石后结石排净时间为2～13 d，平均 6 d［5］。

当前输尿管结石行体外冲击波碎石治疗后，均采用药物排石等保守治疗方法，被动等待结石自行排出，王友志等［6］采取逆行输尿管插管，输尿管内高压注入0.9%氯化钠溶液，同时进行体外冲击波碎石，提高结石排出率，文献资料有多篇类似报告，但均为体外碎石时冲洗，或同时注入液体石蜡油，而碎石后未继续冲洗，本组病例采用体外碎石后即刻经输尿管支架管冲洗治疗，使结石碎块在较短时间内排出，缩短结石残留时间，并缩短疼痛时间。该组病例治疗有效率86.36%，高于李立宇等［7］报告体外冲击波碎石治疗输尿管结石总有效率73.5%。证明体外碎石后配合输尿管冲洗是治疗输尿管结石有效方法。

该治疗方法缺点是需要膀胱镜下插管进行有创操作，有引起副损伤及感染可能。该组病例未选择结石直径较大患者，并且该组病例病史较短，结石未与输尿管形成粘连，临床病例选择有一定局限性。

1 刘帅光，彭轼平.ESWL后石街的预防及处理68例.现代泌尿外科杂志，2002，7:241.

2 俞俊峰，传义，颜克钧.尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管石街.中华腔镜泌尿外科杂志，2010，4:145-147.

3 Menon M，Resnick ML.Urinary Lithiasis:etiolog ydiagnosis and medical management.4th ed.Saunders Philadelphia:Campbells Uroligy，2002.3227-3229.

4 Gravina GL，Costa AM，Ronshi P，et al.Tamsulosin treatment increases clinical success rate of single extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stons.Urol，2005，66:24-28.

5 单琨，史启铎.侧输尿管结石ESWL治疗的评价.中华现代外科学杂志，2006，3:1718-1719.

6 王友志，何朝洪，王梅.输尿管插管注水配合体外冲击波碎石治疗输尿管结石.中国微创外科杂志，2002，2:145.

7 李立宇，陶志兴，罗良.输尿管镜气压弹道碎石术与ESWL治疗输尿管结石的疗效比较.临床泌尿外科杂志，2005，20:326-327.