高血压脑出血破入脑室的治疗

杨勇 李婧莲 王秉恒 冯跃先 刘维 李亚利 王东东

脑室出血是指非外伤性因素导致颅内血管破裂，血液流入脑室系统引起的综合征。分为原发性和继发性。其自然预后差，病死率和致残率较高。而高血压脑出血破入脑室占脑室内出血的绝大多数，尤其第三、四脑室积血造成铸型，引发脑室扩张，死亡机率几乎达100%。治疗方法以脑室外引流加脑室内纤溶治疗最为有效实用。近年我科治疗的高血压性脑出血破入脑室病例中，在总结以往的治疗进行改进后，采用改进的技术，取得了较好的效果，报告如下。

1 一般资料

1.1 一般资料 我科于2010年2月至2011年4月收治高血压性脑出血破入脑室、脑室铸型38例，其中男21例，女17例;年龄42～72岁，平均年龄56.2岁。其中有脑出血史3例，伴有陈旧性脑梗死10例，余25例为首次出血，术前出血时间4～48 h，平均 7 h。

1.2 手术前情况 按照自发性脑室出血的分级方法［1］，Ⅱ级9例，Ⅲ级22例，Ⅳ级7例。GCS评分:3～4分7例，5～8分19例，9～13分12例。双侧瞳孔缩小18例，一侧瞳孔散大4例，双侧瞳孔散大3例。38例均有颈抵抗及脑膜刺激征，呼吸不规则3例，合并上消化道应激性溃疡出血17例。血压≥200/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)18例，体温 ＞38℃22例。

1.3 脑CT检查 均为脑实质出血破入脑室，其中壳核出血16例，丘脑出血破入脑室19例，小脑出血破入第四脑室1例。脑室出血量按松田公式计算，20～30 ml 11例，30～40 ml 12例，40～60 ml 7例，＞60 ml 8例。单侧侧脑室铸型伴有对侧少量出血13例，双侧脑室铸型9例，双侧侧脑室、三、四脑室铸型15例，仅四脑室铸型1例。

1.4 治疗方法 脑内血肿量少者采用保守治疗原发出血，量大则微创颅内血肿清除术，所有病例均行双侧额角脑室钻孔引流术。手术方法:根据CT片脑室额角扩张的程度定位在双侧额发际后2 cm中线旁开2～3 cm为手术点，局麻下手术，首先用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针(内径3.0 mm)在积血多的一侧钻入脑室接管后暂夹闭。随即做对侧，13例对侧少量出血者用自制的用硬膜外麻醉针改制的脑室针，在用克氏针钻透颅骨和硬膜后插入脑室并固定，而其他24例均用YL-1型针做对侧。双侧开放引流，并将引流袋放置低位，病情稳定在2～6 h后开始使用尿激酶灌注，2次/d，间隔6 h。方法是将尿激酶10万U加0.9%氯化钠溶液10 ml，经引流管，第1次注入积血多的1例，注药前夹闭对侧的引流管，注药后夹闭注药侧引流管，4 h后首先开放注药侧引流管，随后开放对侧引流管，6 h后的第2次以相同的方法做对侧脑室的灌注，记录引流量及引流脑脊液的色泽。根据复查CT确定引流天数，每日3次注药治疗，直至CT显示脑室内积血消失。全组病人引流天数全部控制在7 d以内，拔管前夹闭引流管24 h。观察患者有无颅内压增高、脑积水、意识症状恶化、生命体征变化等情况。

1.5 其他治疗 应用脱水剂、抗菌素、钙离子拮抗剂、神经营养药物，控制血压及体温。维持水电解质平衡，应用尿激酶期间，监测凝血机能。拔除引流管后做腰椎穿刺术，1次/d，直至脑脊液(CSF)颜色正常为止。

2 结果

本组38例均行双侧脑室额角引流术。其中在积血少侧用自制脑室针13例。其余双侧用同型YL-1型针，其中双侧引流通畅34例，一侧引流管位置欠佳4例。术后1周内血肿全部基本清除。死亡9例(24%)。迟发性脑积水8例(21%)。持续昏迷1例。余28例恢复程度良好。治愈率74%。无发生颅内及脑室感染，凝血机能障碍及出血倾向。

3 讨论

脑室出血发生急骤，常较早出现下丘脑及脑干症状，多数很快死亡。治疗目的是尽早排除积血，解除急性脑室扩张，预防迟发性脑积水。高血压脑室出血以基底节和丘脑区出血破入脑室多见［1］。脑内血肿超过20 ml时须先处理脑内血肿。本组中有24例在行脑室引流的同时进行了微创穿刺术式进行脑内血肿的清除。在急性期因脑室内积血，铸型造成CSF循环障碍，CSF无法通过正常途径到达蛛网膜颗粒回吸收，引起急性脑室扩张，压迫下丘脑及脑干。此即是急性期患者死亡的最主要原因［2］。脑室穿刺外引流，可将CSF通过引流管排出体外，有效缓解脑室扩张。保持400 ml左右的引流量或更多，可使CSF大量更新，较快的清除积血及血肿释放的凝血酶、高铁离子，减轻脑室的损伤。我们放弃保持一定脑室压而抬高引流10～20 cm的方法。改用低位的引流，使引流管有一定的负压，可使在三、四脑室分泌出的CSF逆流进入侧脑室排出，加快了铸型血肿的药物纤溶的效果，利于血块溶解和排出。有效的防止脑室内积血流入蛛网膜下腔，减少了堵塞蛛网膜颗粒的机会。

在外引流方法上我们全部采用双侧引流。为减少较粗的针在穿刺中对额叶的损伤，对单侧铸型对侧少量积血的13例病例采用了自制的脑室针对少量积血侧进行穿刺治疗。我们对双侧引流的优点的理解是如使用单侧引流，如位于出血多的一侧，可引流积血及部分血性CSF，但易堵管，而对侧脑室潴留的CSF引流不良，而双侧引流即可引流积血，也可引流潴留的CSF。另外双侧引流可以交替注尿激酶，起交替冲洗脑室的作用，加快了血肿的清除。

脑室内血块自行溶解吸收的时间，一般在12 d～3周［3］，缩短引流的时间是保证治疗效果的关键，引流时间超过7 d将极大增加颅内感染的机会。另一方面，我们采用大剂量的尿激酶的方式提高疗效，研究表明，尿激酶在CSF中活性比血块表面更高［4］。郭岩等［5］报道，尿激酶的纤溶作用是酶促反应，反应速度与酶及其底物的浓度有关，保持脑室内的尿激酶浓度达到饱和以促酶促反应达到最大速度是应用尿激酶的关键。我们采用脑室内用10万U加10 ml 0.9%氯化钠溶液反复脑室灌注方式比小剂量及小容量灌注液方式更能起到冲洗、促血凝块溶解的作用。本组病例中未发现继发脑室出血或颅内感染说明是安全的。

脑室引流管通畅与否是治疗脑室内积血和溶解血块引流的关键。在引流管的内径大小上各种观点不一，有作者认为引流管的内径至少为4 mm，才引流通畅，不易堵管［1］。为达到通畅引流，我们得出2条经验:(1)选择现在通用的YL-1颅内血肿粉碎清除针为主要的器械，其内径3.0 mm，硬通道保证了通畅引流，另外其操作简单，对积血量少的一侧采用我们用硬膜外麻醉针改制的脑室针操作，能满足注药和血性CSF良好引流。(2)规范操作，准确定位，计算好深度，减少副损伤。

通过本组38例的治疗，我们取得了以下经验:(1)脑室穿刺外引流应尽早完成，采用低位引流更能很好地达到降低脑室内压及缓解脑室的急性扩张，争取到较长的治疗时间窗。(2)尽早进行尿激酶大剂量大容量的灌注，2次/d，间隔6 h，夹管4 h开放，以保证尿激酶溶解血块及外引流的时间均较合适。(3)使用硬通道引流保证引流的通畅性，方便操作，副损伤少，双侧侧脑室铸型则选用YL-1针，单侧者对侧选用细的硬通道针有效，副损伤轻。(4)严密观察患者的凝血机制，有出血倾向是应及时治疗。

1 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社，1998.691-694.

2 戴炯.自发性脑室内出血研究现状.国外医学神经病学神经外科学分册，2000，27:92-93.

3 Findlay JM，Grace MG，Weir BK.Treatment of intiaventricular hemorrhage with tissue plasminogen activator.Neurosurgery，1993，32:941-947.

4 陆健，利文清，黄国洲，等.高血压脑出血手术时机的研究.疑难病杂志，2010，9:731-732.

5 郭岩，张文斌，刘幼瑞，等.尿激酶加自体血清治疗重症脑室出血的应用.中华神经外科杂志，1999，18:167.