腹腔镜手术在妊娠期妇科急腹症中的应用

陈光元 谢家滨 黄平

妊娠期急腹症的处理在临床中相当棘手，据文献报道，其发生率为6.50‰［1］，既有外科的因素也有妇科的因素，在妇科因素中最常见的是卵巢囊肿蒂扭转［2］，如不及时准确的处理就会危及母儿安全。由于妊娠的生理改变增加了急腹症诊断处理难度，随着腹腔镜技术在妊娠期妇科领域的应用和研究，目前妊娠期妇科急腹症不再是腹腔镜手术的禁忌证，为了及时、正确地诊断和处理妊娠期妇科的急腹症我院2006年1月至2010年12月对26例的妊娠期的急腹症进行了腹腔镜手术，取得了很的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例患者年龄22～31岁，平均年龄24.2岁。初产妇20例，经产妇6例;按妊娠时间分:妊娠早期23例(孕龄5～11周，平均9.5周)，妊娠中期3例(孕龄13～17周，平均14周)。按病因分类:卵巢囊肿蒂扭转20例，输卵管系膜囊肿扭转4例，宫内宫外妊娠2例，均为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后，输卵管峡部破裂合并失血性休克，腹腔内出血量均达1 600 ml。在卵巢囊肿蒂扭转病例中经术后病理证实:黄体囊肿19例，畸胎瘤1例。临床表现:所有病例均有腹部疼痛症状，以突发疼痛为主，发作时间3～25 h，平均6.5 h，疼痛部位均为单侧，左侧21例，右侧5例;伴恶心、呕吐5例。体格检1查:所有病例单侧腹部均有压痛，妇检在一侧附件区可触及包块且有压痛，耻骨联合上方可触及增大子宫者2例。术前B超均提示:宫内早孕合并一侧附件的包块，包块大小为4.5 ～14.0 cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 麻醉与体位:所有病例采用腰硬联合外麻醉，平卧位，麻醉成功后改为头低臀高位，第一Trocar穿刺孔在脐上缘2 cm，另2个穿刺孔在腹壁的左、右下腹，(相当麦氏点)。腹腔内气腹压力控制6～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔镜检查常规，先探查腹腔，包括子宫大小，有无腹腔内积液或积脓，出血，有无肿块及肿块大小、性质，有无囊肿扭转，术中根据具体情况行具体的术式:①卵巢囊肿蒂扭转或输卵管系膜囊肿扭转，若镜下观察囊肿未出现坏死，先复位，然后行囊肿剥出术，剩下的卵巢皮质用双极电凝止血后3个0-0可吸收线缝合使卵巢皮质成形。如囊肿或附件已坏死则切除患侧附件;②异位妊娠根据患者是否生育要求以及输卵管的损伤程度决定行患侧输卵管切除或切开取胚术。

1.2.2 围手术期用药:孕12周以内患者于术前、术后肌内注射黄体酮20 mg/d，共3 d。孕12周以上患者于术前、后使用宫缩抑制剂(硫酸镁或间苯三酚)，共3 d。术后予抗生素治疗3～4 d，首选青霉素、头孢菌素类。青霉素过敏者选择克林霉素类药物。术后均未使用镇痛药物。

2 结果

2.1 术后手术结果 26例患者均在腹腔镜下顺利完成手术，其中20例卵巢囊肿蒂扭转和4例输卵管系膜囊肿扭转患者均行囊肿扭转复位+囊肿剥除术，2例异位妊娠行患侧输卵管切除术，无中转开腹病例，无先兆流产、发热等并发症发生。手术时间31 ～78 min，平均(46 ±18)min;术中出血为15 ～48 ml，平均(31±16)ml，平均住院5 d。术中、术后无并发症发生。

2.2 术后妊娠结果 术后足月产24例，其中4例剖宫产，分娩时间距急腹症手术时间20～35周;1例术后因双胎早产(35+4周)行剖宫产，新生儿的体重分别为2 500 g和2 700 g，剖宫产时间距急腹症手术时间29周;1例术后2周因未婚，患者及家属要求妊娠引产;25例分娩的新生儿无畸形的发生。

2.3 随访 除1例失访外其他病例均在随访，随访时间已6个月～4年，随访新生儿各项生长发育指标与同龄新生儿无明显异常。

3 讨论

3.1 妊娠期腹腔镜手术优势 对于妊娠期急腹症患者治疗，除了要治疗本身疾病外，还要考虑胎儿的安全。而对那些需要手术治疗的，如卵巢囊肿蒂扭转、宫内外同时妊娠等危及母儿安危的急腹症，更要慎之又慎，及时、合理的手术方式必须尽可能地减少对腹腔、子宫的干扰，降低流产、早产的发生率。与剖腹手术相比，腹腔镜手术具有下列优点:(1)可以术中明确诊断;(2)术后恢复快、创伤小、粘连少;(3)避免剖腹手术中徒手操作刺激子宫，诱发流产和早产的风险［3］，本组无先兆流产的发生，仅1例双胎早产患者为术后29周剖宫产分娩，从发生时间来分析，应与手术无相关性。近年来文献资料表明:腹腔镜手术和开腹手术的术中、术后并发症无差异，产科并发症的发生率与未行任何手术的妊娠妇女相同［4］。由此可见，腹腔镜手术是妊娠期妇科急腹症的首选方式。

3.2 妊娠期腹腔镜手术时机的选择 妊娠期腹腔镜手术如何选择最佳的手术时机是医生和患者所关注的。如在妊娠早期手术，容易发生流产，理论上的致畸风险也较高。如在妊娠后期手术，子宫过大致手术视野暴露不充分，并且子宫易激惹，早产的发生率也相对增加，因此，一些学者认为，对于权衡利弊后决定进行腹腔镜择期手术应争取在妊娠中期手术，此时子宫体积大小适中，可以确保腹腔镜手术所必需的手术视野术中及术后并发症较低［5］。乔群等［6］认为妊娠8～26周为最佳的手术时机，但近年国内秦成路等认为孕早期腹腔镜手术不但可以尽早明确诊断及时治疗，而且孕早期子宫体积小，手术操作视野大，牵拉或触动子宫的机会小，并未明显增加流产的发生率［7］。本组资料中除3例中孕外其余均为早孕，术后未出现手术并发症，随访未发现胎儿的畸形和生育指标异常。本组资料卵巢囊肿蒂扭转20例、输卵管系膜扭转4例，均在入院后1 h内进行了腹腔镜手术，而且均保留了卵巢，我们体会:孕期妇科急腹症多以卵巢囊肿蒂扭转为主，孕早期急腹症腹腔镜诊治能够及时明确诊断，不会因长时间观察而错失手术的时机，特别对于卵巢囊肿蒂扭转患者保留卵巢有重要价值，早孕期的腹腔镜手术是安全、可行的。

3.3 妊娠期腹腔镜手术应注意的问题

3.3.1 麻醉方式的选择和维持适当气腹压:妊娠期的腹腔镜手术选择哪种麻醉方式更安全一直是医生考虑的问题，在妊娠期特别早期行腹腔镜手术时担心麻醉药的致畸问题。通常腹腔镜手术在全身麻醉下进行，麻醉药对母亲和胎儿相对安全，但并非没有影响［8］。研究表明，大部分麻醉药、肌松药和吗啡类药对胎儿无致畸和毒性作用，孕期可以使用［9，10］，应尽量避免使用有争议的麻醉药，如氧化亚氮等。考虑到麻醉药可能对胎儿的影响，将麻醉药对胎儿的影响降到最低，我们全部采用腰硬联合麻醉，麻醉效果满意，完全能满足手术的要求。

术中为了保证母体有充足的肺通气及换气功能，我们将气腹压力控制在6～12 mm Hg，避免CO2潴留和酸中毒的发生。

3.3.2 手术操作可能造成的并发症:妊娠期与非孕期腹腔镜手术比较，增大的子宫遮盖手术视野，给手术带来一定的困难，可能出现下列并发症:①穿刺trocar和气腹针损伤肠管和子宫。②术中操作的手术器械损伤子宫。③术中止血使用单极和双极所产生的电流、烟雾对胎儿的危害。为了避免手术操作并发症的发生，提高手术的安全性，我们认为应注意:①妊娠期腹腔镜手术应由有经验的医生进行;②第一个穿刺孔位置很重要，孕早期应选择在脐上2 cm处，孕中期应根据宫底高度在脐和剑突之间选择，必要时可行开放式进入镜孔;③穿刺第一Trocar用布巾钳提拉腹壁增加腹壁与子宫间的距离;④术中操作应轻柔，及时吸尽盆腔的积血和积液，使用温盐水冲洗盆腔，尽量减少对子宫的刺激;⑤术中使用双极电凝止血，尽量缩短使用时间，及时排除烟雾。

终上所述，一旦有手术指征，妊娠期妇科急腹症的处理可优先使用腹腔镜手术，只要选择适当孕周和安全的麻醉药，妊娠期的腹腔镜手术是安全可行的，它有广阔的应用前景。

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2 周晓梅，刘小乐，伍丽群，等.腹腔镜在妊娠期急腹症诊疗中的应用.中国微创外科杂志，2006，6:454-455.

3 谢洪哲，王宁宁，黄建昭.妊娠期腹腔镜手术的现状与问题.新医学，2005，36:617-619.

4 杜建层，马秀敏.妊娠期腹腔镜手术相关问题的研究进展.中国妇幼保健，2007，22:2873-2875.

5 Yuen PM，Ng PS，Leung PL，et al.Outcome in laparoscopic management of persistent adnexal mass during the second trimester ofpregnancy.Surg Endosc，2004，18:1354-1357.

6 乔群，吴新勇，王问非，等.腹腔镜手术治疗妊娠期急腹症28例.徐州医学院学报，2010，30:199-200.

7 陆剑宁.腹腔镜手术联合米非司酮治疗未破裂输卵管妊娠效果观察.临床误诊误治，2010，23:42-43.

8 Kuczkowski KM.Nonobstetric surgery during pregnancy:what are the risks of anesthesia.Obstet Gynecol Surv，2004，59:52-56.

9 Louis-Sylvestre C，Morice P，Chapron C，et al.The role of laparoscopy in the diagnosis and management of heterotopic pregnancies.Hum Reprod，1997，12:1100-1102.

10 Friedman JD，Ramsey PS，Ramin KD，et al.Pneumoamnion and pregnancy loss after second trimester laparoscopic surgery.Obstet Gynecol 2002，99:512-513.