长锁定钢板微创治疗肱骨近端骨折伴肱骨干骨折

李向民 赵春庆 王克 万新敏 苑学 冯永莉

肱骨近端骨折为临床常见骨折之一，占全身骨折的4%～5%［1］，多见于中老年骨质疏松女性患者，但合并肱骨干骨折较少见。我院2008年9月至2011年3月，对23例肱骨近端骨折合并肱骨干骨折行近段骨折切开复位、肱骨干骨折闭合复位长锁定钢板(北京理贝尔生物工程研究所有限公司提供)固定多段骨折，疗效可靠，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例患者中，男7例，女16例;年龄39～82岁，平均年龄59.6岁。伤后肩部及上肢肿痛，活动受限，手指活动及上肢感觉良好，无神经损伤。X线提示肱骨近端骨折合并肱骨干骨折，表现有移位、短缩、成角及旋转畸形。按Neer分型［2］:两部分骨折4例，三部分骨折15例，四部分骨折4例。

1.2 手术治疗 (1)麻醉:采用锁骨上肌间沟神经阻滞麻醉(8例)或全身麻醉(15例)。(2)手术操作:均采用肩关节前方入路，经三角肌胸大肌间隙进入，将胸大肌连同头静脉拉向内侧，将三角肌拉向外侧，为扩大手术视野更好的显露可将三角肌前方锁骨起点处小部分切断。上肢轻度外展，钝性分开三角肌下滑囊，清理骨折端血肿及碎烂软组织，暴露骨折及肱骨头。23例骨折断端均有不同程度的移位及缩短畸形，探查盂肱关节和肱骨头表面是否完整，要求至少有50%～75%肱骨头关节面保留。骨膜下剥离三角肌粗隆部分止点，造成一个向下插锁定板的通道，直至肱骨干远折端以远，旋转上臂明确肱骨头大小结节及肱二头肌长头的解剖位置恢复肱骨近端及肱骨干解剖位置，肱骨近端骨块暂用克氏针固定，骨质明显缺损，用人工骨粒或髂骨填充，将长锁定钢板贴在肱骨近端前外侧，术中C型臂投照长锁定板是否与骨干贴附(三角肌粗隆处可适当予弯)，肱骨近端行锁定螺钉固定，肱骨干处再次复位，小切口固定远端锁定螺钉，复位困难时肱骨干处可加做小切口，拔出肱骨近端克氏针用可吸收线缝合小骨折块，穿钢板丝线孔缝扎，并修复肩袖及关节囊，逐层关闭切口。

1.3 术后处理 应用外展支架固定，2周后间断行肩关节外展、前屈后伸等功能锻炼。3周后去除外展支架。

2 结果

术后所有患者随访9～15个月，平均12个月。骨折愈合时间4～7个月，平均4.5个月。根据Neer功能评分标准［2］评定疗效:优17例，良2例，差4例，优良率82.6%，疗效满意。复查X线片，肩关节外展60～120°，平均85°。2例分别于术后6、7个月肱骨头坏死，2例肱骨近端螺钉周围骨吸收、固定失败。

3 讨论

3.1 应用长锁定钢板微创治疗肱骨近端合并肱骨干骨折的重要性 肱骨近端骨折是临床上常见骨折之一，治疗较复杂，合并肱骨干的骨折治疗更为复杂，没有一个统一的内固定标准，治疗原则是解剖复位，稳定的固定，早期进行功能锻炼，使患肢功能得到最大限度的恢复。在手术前一定要对骨折的类型、骨质情况，有没有合并损伤和患者全身情况等多方面进行评估，有没有肱骨近端骨折手术经验也很重要。复杂的肱骨近端骨折合并肱骨干骨折，是临床治疗的难点，不但要兼顾肱骨近端和肱骨干骨折解剖关系的恢复，还需要稳定的固定肱骨近端骨折和固定肱骨干骨折，并尽可能较少的使用内固定物减少对骨折愈合的干预。因此，由于是固定多处骨折，手术有一定的难度，要求必须达到肱骨全长的稳定性，并最大限度地保护肱骨血运以利于促进骨折愈合，减少并发症。尤其是老年人骨质疏松较常见，且骨折粉碎严重，有明显的骨质缺损区，碎骨片很难拼凑完整，复位固定后稳定性存在很大困难，稳定性又很难维持，有可能造成手术失败，因此骨缺损区人工植骨支撑维持骨折复位的稳定性。采用长锁定钢板固定，辅以可吸收线的缝合固定，不仅能固定肱骨近端及肱骨干骨折，又能保持骨折端的稳定，而且长锁定钢板锁定螺钉在肱骨头上呈三维分布稳定固定，钢板长度向远端肱骨干延伸，对肱骨干骨折又能有效稳定固定，更能进行早期功能锻炼，效果可靠，疗效满意。

3.2 应用长锁定钢板微创治疗肱骨近端合并肱骨干骨折的优点 肱骨近端骨折类型复杂，根据损伤程度不同而采取不同固定方式，主要有:闭合复位外固定，闭合复位经皮克氏针固定，带锁髓内针内固定，解剖钢板内固定，锁定解剖钢板固定，及肩关节置换等方法。肱骨中1/3的骨折有前外侧加压钢板固定，交锁髓内针固定等。肱骨远1/3骨折有标准的后侧切口加压钢板固定。目前对于肱骨多段骨折尚无统一的内固定标准。根据具体情况选取不同方法，肱骨近端骨折合并肱骨干骨折属于肱骨多段骨折的一种。应用锁定钢板固定肱骨近端骨折是治疗的一大进步。锁定钢板是根据肱骨近端解剖形状设计的一种稳定性解剖钢板，钢板与骨骼贴附好，体积小，通过锁定螺钉在肱骨头的三维分布，可牢固固定肱骨近端，适用于粉碎严重的和老年骨质疏松性患者，软组织、骨膜和严重的粉碎骨折块可以用可吸收缝合线缝合于周围的缝合孔上，不仅吸收旋转肩袖的张力，而且保证了骨折端的稳定性，为患肢的早期活动打下了坚实的基础，已成为临床上受欢迎的新方法［3］。多数学者认为锁定钢板固定、微创操作减少了手术的并发症、提高了骨折的愈合率，较其他的内固定方式具有明显的优越性，特别是对于老年骨质疏松患者和肱骨近端三部分骨折、四部分骨折的患者更为突出［4，5］。生物力学研究表明，应用锁定钢板固定肱骨近端骨折的抗剪力稳定性较普通解剖钢板高。

3.3 影响疗效的因素 肱骨近端骨折合并肱骨干骨折由于是关节内骨折和多段骨折影响了术后肩关节功能的恢复，影响了疗效，影响疗效的原因有:(1)骨折后的疼痛使肩关节长期被动固定而未能有效的行肩关节功能锻炼。(2)严重骨折的出血和软组织损伤术后也造成肩周粘连。(3)手术操作时切开过多也能造成肩周粘连。无论是手术治疗还是非手术治疗，稳定的固定及早期功能锻炼将直接影响治疗效果。微创手术能够减少术后的粘连，是提高疗效的有效方法。使用外展支架短期固定能减轻挛缩、减少疼痛又有利于肩关节功能的恢复，早期有效的功能锻炼，是避免肩关节僵直粘连的有效方法。本组4例近期疗效不满意，其中2例四部分骨折合并严重骨质疏松，术后3个月出现肱骨头再移位;2例为三部分骨折合并骨质疏松，术后6、7个月肱骨近端锁定螺钉周围骨吸收，骨折移位，固定失败。

3.4 应用时注意关键点 为获得较高疗效，对肱骨近端骨折合并肱骨干骨折此类患者手术时应注意几个技术关键点:(1)微创技术:血运的保护至关重要，注意关节囊和肱骨近端血运的保护，术中尽量不切开关节囊或少切关节囊，使用克氏针撬拨复位技术。复位困难时，注意肱骨大小结节血运的保护;注意与肩袖连接部分组织的保护;注意肱骨干软组织血运的保护。(2)注重恢复正常的解剖关系:大小结节上旋肱前动脉的分支是供应肱骨头的主要动脉，因此力争大小结节解剖复位最大限度恢复肱骨头的血运，促进骨折的早期愈合，为早期功能锻炼打下基础，并注意钢板对大结节骨块的嵌压固定。(3)肩袖组织的修复:肩袖的损伤是术后疼痛的原因之一，对关节功能、评分至关重要，应力求完整修复。(4)植骨技术的应用:肱骨近端严重粉碎时，骨折压缩造成骨缺损，老年骨质疏松患者骨缺损现象更加突出，充填植骨不仅有利于维持复位，又能促进骨愈合，又提高了内固定的稳定性，因此，凡是有骨缺损的患者都行植骨术。本组23例患者中有19例(三部分和四部分骨折)都进行了植骨。(5)缝合技术的应用:用可吸收线缝合小骨折块，穿钢板丝线孔缝扎固定，肩袖和关节囊的修复对肩关节功能的恢复至关重要。(6)注重术后康复训练:在康复医师指导下积极主动、循序渐进的早期行肩关节功能锻炼可以减少关节囊内外软组织粘连，对关节功能的恢复至关重要，是提高疗效的重要方法。饶根云等［6］认为术后3周内便可功能训练，肩关节功能完全恢复应在术后2～3个月完成。锁定钢板可以为早期的功能训练提供较为安全可靠的保障。另外，术中的植骨技术、缝合技术也为早期功能锻炼奠定了基础。

1 荣国威，王承武主编.骨折.第1版.北京:人民卫生出版社，2004.549.

2 Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.Classification and evaluation.J Bone Joint Surg，1970，52:1077.

3 Plecko M，Krausl A.Internal fixation of proximal humerus fractures using the locking proximal humerus plate.Oper Orthop，2005，17:25.

4 朱强，许刚.AO特殊钢板治疗肱骨近端骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2005，20:256.

5 张隆，李文毅，郑旺，等.肱骨干骨折微创钢板固定与带锁髓内针固定术疗效对比分析.中国全科医学，2010，13:1689-1690.

6 饶根云，陈大勇，周斌华.Philos锁定钢板治疗肱骨近端骨折伴肱骨干骨折.中国骨与关节损伤杂志，2009，24:428.