异位妊娠药物治疗临床分析

汪清梅 王成星

异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，但只要诊断准确，治疗及时，方法得当，仍然可以得到良好的结局，减少并发症，改善预后情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择蔚县人民医院妇科2008年1月至2011年11月收治的异位妊娠患者165例，年龄21～45岁，其中符合保守治疗条件的有130例，和患者及家属交代病情后有11例要求手术，1例宫颈妊娠患者，28岁，无子女，要求保守治疗，共120例患者选择期待治疗或药物保守治疗，并且在保守治疗方案协议书上签字，同意实施药物治疗。

1.2 治疗方法［1］

1.2.1 期待疗法:临床观察，早期输卵管妊娠未经任何治疗胚胎停止发育或妊娠流产，最终溶解吸收而自然消失。对于期待治疗，由于各家对病例选择标准不同，成功率相差很大，47% ～100%，专家从血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)与异位妊娠期待治疗成功率的关系发现，β-HCG＜200 mU/ml、β-HCG＜500 mU/ml、β-HCG ＞2 000 mU/ml，其成功率分别为 98%、73%及25%，总之，血β-HCG水平愈高，期待疗法成功率愈低。

1.2.2 药物治疗:随着输卵管妊娠早期诊断率的提高，未破裂型病例日益增多，希望通过损伤小的方法来达到治愈目的的患者越来越多，尤其广大农村患者，基于对手术的恐惧心理及手术费用等问题考虑，大多数患者选择药物治疗，因此，药物治疗异位妊娠是目前常用的保守治疗方法，我院常用的药物是甲氨喋呤(MTX)，此外还配合米非司酮及中药治疗。成功率是79%，文献报告的成功率是76% ～93%。①MTX治疗:自1982年Tanaka首次报道应用MTX治疗输卵管间质部妊娠成功以来，临床应用逐渐增多，MTX是叶酸拮抗剂，可抑制滋养细胞增殖，并导致胚胎死亡。MTX分为全身用药和局部用药两种。全身用药:给药途径有静脉注射和肌内注射两种。目前，静脉注射基本不用。给药方案:我院采用MTX肌内注射，首次注射75 mg，观察病情，5 d后复查血 β-HCG。同时口服米非司酮50 mg，2次/d，共服2 d。由于患者对药物的敏感性不同，β-HCG下降的幅度也不同，高敏感性的患者β-HCG的值可下降50%以上，也有20～30%，个别患者可小幅度上升或降至正常。然后再进行第二疗程治疗，根据患者对药物的敏感性不同，即根据血β-HCG值的下降程度不同可酌情再次给予MTX 50～75 mg肌内注射，监测病情变化。必要时再进行第三、第四疗程治疗，直至血β-HCG降至正常。当然，期间同时配合中药辅助治疗，必要时辅以其他药物对症治疗MTX的不良反应。局部用药:B超或腹腔镜引导下将MTX直接注射到异位妊娠包块处，一次注射剂量为50～100 mg，成功率为80% ～90%［1］，也可在宫腔镜下经输卵管开口注射药物。②其他药物:除MTX外，也可用5-Fu、PGF2a等使胚囊吸收或妊娠流产。③中药辅助治疗:在①治疗方案中，患者在用药1～2个疗程后，大多数患者胚胎已经死亡或接近死亡，可辅以中药治疗。在血β-HCG大于1 000 mU/ml以上时辅以杀胚胎药剂，处方为:党参10 g，茯苓 20 g，丹参 15 g，香附 10 g，赤芍药 15 g，熟地黄 15 g，川芎10 g，地龙 15 g，桃仁 10 g，没药 15 g，川楝子 15 g，远志 10 g，甘草5，天花粉20 g，当血β-HCG降至500 mU/ml以下时可辅以活血化瘀、消除肿块的药剂，处方为:桃仁10 g，赤芍药20 g，丹参 20 g，金银花 30 g，三棱 10 g，牛膝 10 g，连翘 10 g，蒲公英30 g，莪术 10 g，党参 10 g，黄芪 10 g，枳壳 10 g，元胡 10 g，尿HCG转阴后，可用复方毛冬青液(毛冬青、败酱草、忍冬藤、大黄)保留灌肠。

2 结果

2.1 药物治疗后分析 在120例患者当中，有6例患者选择期待疗法，1例因出现腹痛加重，内出血增多急诊改为手术治疗，其余5例均成功。住院观察期间5～15 d，出院时血β-HCG均转为50～80 mU/ml以下，无其他不适，回家继续观察，2周后门诊复查尿妊娠均转阴。药物治疗，经过首次注射MTX后，114例患者中有90例血β-HCG降至1 500～2 000 mU/ml，9例降至800～1 000 mU/ml，5例因腹痛加重，腹腔内出血增多，血压有下降趋势改为手术治疗，5例患者β-HCG值下降至100～200 mU/ml，无其他不适，3例因用药不良反应导致呕吐、口腔、消化道溃疡等并发症而放弃药物治疗选泽手术，余2例β-HCG值降至正常。查B超:妊娠包块稍缩小或不变，经与家属交换意见后，余患者选择第2疗程药物治疗。第2疗程后，妊娠破裂8例，其中1例是卵巢妊娠破裂，改手术治疗2例，60例血β-HCG降至正常。第3疗程后25例患者血β-HCG降至正常，1例降至205 mU/ml出现破裂。第4疗程后余7例中血β-HCG恢复正常5例，β-HCG＜50 mU/ml 2例，自动出院。

2.2 预后及并发症 在对患者的随访中，约80%的患者预后良好，基本在3～6个月后腹腔妊娠包块消失，约20%患者在6个月～1年后包块消失，患者已正常分娩15例，其中有剖宫产8例，未发现腹腔粘连6例，患者附件与子宫后壁轻度粘连2例。还有2例分别在18、24个月后再次宫外孕，最后选择手术治疗。

3 讨论

3.1 异位妊娠发生部位 异位妊娠通常称宫外孕，是指受精卵种植在宫腔以外部位的妊娠，因子宫下段切口妊娠、宫颈妊娠着床部位仍属于子宫，所以称异位妊娠比宫外孕更确切［1］。异位妊娠分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠等。其中输卵管妊娠占90%以上，除输卵管妊娠时可根据适应证、禁忌证采取药物治疗外，其他类型异位妊娠99%须手术治疗，只是所采取的手术时机及方式有所不同而已。

3.2 异位妊娠治疗原则 随着诊疗技术的不断提高，急救体制的不断完善，80%的异位妊娠可以在破裂前及时诊治。异位妊娠分为手术治疗和非手术治疗，非手术治疗又分为期待疗法和药物治疗。异位妊娠依据发生部位不同，所采取的治疗方式不同。

3.2.1 异位妊娠的手术治疗:许多异位妊娠患者发病急、腹腔内出血多接近休克或已经休克，须急诊手术治疗，否则会危及生命，因此，手术治疗异位妊娠仍是当前临床上重要的、不可缺少的治疗方法。

3.2.2 异位妊娠的非手术治疗:期待疗法:临床观察，早期异位妊娠患者通过输卵管妊娠流产或溶解吸收可自然消退，无明显症状及体征，且近代诊断技术的提高，一些过去不能被发现的无临床症状或临床症状轻微能自愈的异位妊娠患者今天则能被诊断，因此，现在临床上可能存在着过度治疗的情况，但现在关键在于如何判断在什么情况下患者可以自愈，什么情况下可能发生破裂。期待疗法的适应证:①无临床症状或临床症状轻微;②异位妊娠包块直径＜3 cm;③血β-HCG＜200 mU/ml，并持续下降，观察治疗期间，须绝对卧床休息，密切注意临床表现、生命体征，连续监测血β-HCG、血细胞比容、超声检查，如果连续两次血β-HCG不降或升高应及时处理，个别患者尽管血β-HCG值很低时仍有发生破裂的病例，应时刻警惕。

3.3 药物治疗的适应证及禁忌证［1］适应证:(1)适应于早期未破裂者、无活跃性腹腔内出血的患者;(2)患者无明显腹痛;(3)异位妊娠包块最大直径3.5～5.0 cm;(4)血 β-HCG＜5 000～6 000 mU/ml，连续2次血β-HCG测定值上升，证明为活胎;(5)患者生命体征平稳，无活跃腹腔内出血体征，另外，输卵管妊娠保守性手术失败，4% ～10%患者可能残留绒毛组织，异位妊娠仍持续存在，药物治疗也可避免再次手术。禁忌证:(1)患者出现明显的腹痛已非早期病例;(2)B超示胎心博动，胎儿器官和胎盘已发育;(3)血β-HCG＞5 000～6 000 mU/ml;(4)患者有严重肝、肾疾病或凝血机制障碍。

总之，随着异位妊娠早期诊断率的提高，非手术治疗的患者越来越多，但药物治疗安全、成功的关键在于早期诊断和严格选择患者。

1 曹泽毅主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2006.315-327，1436-1459.