UHS疝修补装置行无张力疝修补术的应用研究

刘振华 刘岩 宋伟庆 任双义

腹股沟疝是普外科常见病，手术是唯一确切有效的治愈方法。目前，无张力疝修补术已基本替代传统的疝修补术，从而使疝的复发率大大降低。选择理想的补片材料将是以后腹壁疝领域的研究重点。本文回顾性总结UHS疝修补装置用于无张力疝修补术的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月至2011年6月我院收治的腹股沟疝患者96例，其中男86例，女10例;年龄16～88岁，平均年龄61.2岁;病程6个月～20年。96例患者中，斜疝80例其中(包括双侧疝2例)，直疝7例，股疝2例，复发疝2例，马鞍疝1例，嵌顿疝4例，合并高血压、冠心病者15例，合并糖尿病者6例，合并肝硬化者1例。局麻者86例，椎管内麻醉者6例，全麻者4例。

1.2 材料 UHS补片(美国强生公司)。

1.3 方法 局麻者，以2%利多卡因20 ml加0.9%氯化钠溶液20 ml或30 ml(浓度为1%或0.8%)，再加1滴肾上腺素，术前可肌内注射哌替啶75 mg。于内外环间平行于腹股沟韧带切口，以足够显露内环口为宜。逐层浸润并切开各层后游离精索和疝囊，若疝囊不大，尽量将疝囊完全游离并将多余部分切除，若疝囊过大，则可横断后远端旷置。高位游离疝囊至腹膜外脂肪处，并于疝囊颈部切开腹横筋膜一圈，游离腹膜前间隙，使精索腹壁化，所游离之腹膜前间隙需足够大以覆盖整个耻骨肌孔区，放置补片下片于腹膜前间隙中，腹横筋膜通常不缝合。放置上片，修剪去除多余补片，外侧剪开纳入精索。通常上片缝合4针固定，内侧缝至耻骨结节，外侧缝合补片剪开之豁口，上面缝至联合肌，下面缝至腹股沟韧带。精索复位，缝合各层。所有缝线均用普理灵或可吸收缝线。术后压迫6 h，局麻患者6 h后鼓励下床活动。

2 结果

所有患者术前预防性应用抗生素，术后24 h内停用抗生素;手术时间40～105 min，平均50 min;局麻患者术后即可进食，全麻和椎管内麻醉患者8 h即进食;局麻患者术后6 h后鼓励下床活动;住院时间2～14 d，平均4.68 d;术后85例得到随访，随访率88.5%，随访时间2～24个月，平均8个月;术后短期复发1例，无远期复发者;并发脑栓塞1例。所有患者无切口感染，无术后即刻疼痛，无术后慢性疼痛，无术后术区异物感，无阴囊水肿，无睾丸萎缩。

3 讨论

3.1 手术注意事项

3.1.1 麻醉时注意皮肤层和腹膜层的充分麻醉，在游离腹膜前间隙时要充分浸润，绝大多数患者局麻下可顺利完成手术;对双侧疝恐局麻药过量或不能配合手术者，可改用全麻或者椎管内麻醉。本组86例患者局麻效果良好，其余10例患者为双侧疝、复发疝及不能配合手术者采用全麻或者椎管内麻醉。

3.1.2 疝囊大的可以横断后远端旷置，小的可以剥除，再小可以不予处理，若腹膜外脂肪增生较多，可以切除，旷置之远端疝囊要确切止血，以免术后阴囊血肿或血清肿。本组患者均未出现此并发症，术中确切止血是关键。

3.1.3 游离腹膜前间隙是整个手术的关键步骤，间隙游离要充分，足够大，足以容纳补片，否则补片不能展平，无法有效覆盖耻骨肌孔区，是导致术后复发的原因。本组患者中1例术后下床活动后即复发就是这个原因。另外笔者认为，疝囊处高位结扎以及尽量修补腹横筋膜也是预防术后短期内复发的有效方法。但最关键的还是腹膜前间隙的充分游离以及补片的正确放置。

3.1.4 术后脑栓塞是很严重的并发症，本组患者中出现1例，患者为女性，65岁，既往高血压、冠心病10年，局麻下手术，术后次日(约15 h后)下床活动。我们推测与患者存在血栓形成高危因素及卧床时间较长有关。鉴于该并发症的严重后果，因此一定要注意预防，我们认为需注意:①术中注意勿损伤股静脉;②对于高龄合并心血管疾病等血栓形成高危患者，可酌情预防性应用低分子肝素;③鼓励病人尽量早下床活动。

3.2 解剖基础 耻骨肌孔的尺寸:据董建等［1］测量国人尸体耻骨肌孔覆盖圆的直径为(7.1±1.0)cm，覆盖矩形的平均长度为(7.3±0.9)cm，平均宽度为(5.7 ±0.8)cm。由于尸体标本脱水、肌肉挛缩等原因，尸体标本所测数据应比活体偏大。姚京［2］报道中国人活体耻骨结节至内环的距离为4.7 cm，据此推算中国人活体耻骨肌孔应为5.0×3.9 cm，耻骨肌孔的面积可能存在人种差异。在耻骨肌孔的后方放置比其更大的补片及建立补片所需的比耻骨肌孔更大的腹膜前空间是手术的关键。耻骨肌孔腹膜前间隙的解剖:该区域的腹膜前间隙在Retzius间隙(为耻骨后间隙)与Bogros间隙［3］(为髂窝间隙)之间。耻骨肌孔深面内仅有腹膜和腹横筋膜，两层之间有脂肪组织和纤维组织存在，且其外均有菲薄的膜性结构存在。董建等［1］发现在其所研究尸体标本中腹横筋膜和腹膜前筋膜均清晰可见。也就是说在耻骨肌孔区由深到浅的解剖层次为腹膜、腹膜外纤维脂肪组织、腹膜前筋膜、腹横筋膜。在腹膜前筋膜与腹横筋膜之间仅有腹壁下血管的主干及其2～3个分支，补片就是放在这个间隙中。

3.3 补片放置 腹膜前间隙的形状是凸向前下方的三维形状。这就要求补片置入后的形状也必须是这种呈拱形的三维形状。

耻骨肌孔的中心定位有助于正确放置补片，根据董建等［1］的研究结果，耻骨肌孔的中心位置在内环内下方1.5 cm处。放置补片的时候，补片的中心应该就是耻骨肌孔区的中心。

手术的关键是腹膜前间隙的游离，腹膜前间隙解剖的关键是对腹膜前筋膜的理解。腹膜前筋膜到底是腹横筋膜的一部分还是独立于腹横筋膜和壁腹膜而存在的结构呢?目前还没有定论，但笔者认为这对于手术并不是很重要，因为在很多病人中，在菲薄的腹膜前将腹横筋膜、腹膜外筋膜清晰分开并不是容易的事情，多数病人的腹横筋膜很薄弱甚至缺损很大，很难完整清晰分离，只要能将补片在腹膜外和肌肉之间展开即能保证手术的效果，术中强调腹膜外层次的解剖只是为了便于寻找并游离间隙，而在补片愈合后根本就没有层次了，复发疝手术时可以有此体会。所以，在创建腹膜前间隙时，若自然间隙由于腹横筋膜缺损或者疝囊颈处粘连而不易分离时，可以紧贴肌肉深层游离间隙，在游离疝囊外侧时，也可紧贴精索游离以达到精索腹壁化的目的又不至于分破腹膜。

补片的尺寸:我们采用的UHS补片的尺寸是直径 =10.5 cm，大于国人耻骨肌孔的尺寸，只要放置得当，完全能够覆盖整个耻骨肌孔区。

3.4 UHS的优点 Prolene hernia system(PHS)修补技术2001年底引入国内后临床应用广泛，该术式安全可靠，复发率低，但还是存在术后局部异物感等并发症［4-6］。UHS是对其前身PHS的改良，属于轻量型网片。其主要特点是:(1)下层补片增加了近等量的单乔可吸收成分，永久性植入体内的异物较传统PHS补片减少50%，术后患者舒适度更好。(2)网片质量更轻，且下片增加了一层可吸收薄膜，具有一定的刚性，更利于在腹膜前展开，方便操作。(3)网丝更细，网孔更大，有利于组织长入，且较以前的重量型补片更利于改善腹壁顺应性。(4)轻量型网片抗张强度高，降低术后复发风险。(5)轻量型网片异物反应，炎症反应更轻，可以减少患者术后疼痛及其他一些感觉不适等症状［7］。(6)轻量型网片的皱缩程度更小。

本组患者术后均未出现术区异物感及术后疼痛，相比以前的重量型补片有明显优势。

总之，UHS补片是一种预成型的轻量型大网孔补片，手术操作方法简单，术后患者舒适度较高，近期效果满意，是目前较理想的疝修补材料。补片的应用和发展使得腹壁疝修补术发生了革命性的变化，极大的降低了所有类型疝的复发率。但人体会对植入物产生一种强大的炎性反应从而导致瘢痕的形成，增加了腹壁的坚硬度，减少了腹壁的顺应性，也加速了补片的皱缩。这些会导致术后患者不适。植入补片后的近期效果是值得肯定的，其远期效果应该是我们关注的重点。因此补片材料的进一步改进也仍将是以后腹壁疝领域的研究重点。理想补片应该是在保证足够强度的前提下，更轻，更软，异物反应更小，异物感更小，腹壁顺应性更好。

1 董建，许世吾，吴钢，等.国人耻骨肌孔和腹膜前间隙的应用解剖研究.上海医学，2010，23:845-848.

2 姚京.对中国人“腹股沟盒”大小的测量.中华普外科手术学杂志(电子版)，2007，1:73.

3 雷文章，黄建朋.腹膜前间隙无张力修补马鞍疝的体会.中国普外基础与临床杂志，2009;16:92-94.

4 张庆永，杨继涛，张彦龙，等.无张力疝修补术诊治体会.河北医药，2010，32:346..

5 赵振华，胡国秋.无张力修补术治疗老年腹股沟疝45例疗效观察.中国基层医药，2011，18:1950-1951.

6 马颂章.疝外科实践中的一些问题.中华普通外科杂志，2009，24:865-866.

7 Schmidbauer S，Ladurner R，Hallfeldt KK，et al.Heavy-weight versus lowweight polypropylene meshes for open sublay mesh repair of incisional hernia.Eur J Mid Res，2005，10:247-255.