一例前庭导水管扩大聋儿的人工耳蜗植入术围手术期护理

杜晶艳 刘慧 李金兰

（首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻喉科，北京100020）

人工耳蜗植入是目前公认的对于双侧极重度感音神经性听力损失患者的有效治疗方法。语前聋儿具有年龄小、自控力差、沟通障碍显著等特点，对于此类患者的人工耳蜗植入术，围手术期护理具有较大困难。我科最近完成1例前庭导水管扩大聋儿的人工耳蜗植入术，现报告如下。

1 一般资料

患者女性，12岁。八年前被发现听力及言语能力差，于外院诊断为“双耳感音神经性聋”，右耳配戴助听器治疗效果欠佳，之后感音神经性聋逐渐加重。5年前双耳验配大功率助听器后，听力一过性改善，但4年前再次出现言语理解力低下。3年前于外院行颞骨CT，诊断“前庭导水管扩大”。此次患者为接受进一步治疗，就诊于我科。纯音侧听：右耳50～500～1 000～2 000～4 000HZ，气导90～95～105～105～110dB；左耳250～500～1 000～2 000～4 000HZ，气导95～100～100～110dB，骨导各频率最大输出无反应，双耳OAE及ABR均未引出。声导抗：双耳A型曲线CT示双侧中耳、耳蜗及半规管形态大致正常。双侧前庭导水管外口及中段扩大，右侧直径大于2.0mm，左侧直径大于1.8mm。于2011年6月1日以极重度感应神经性聋（双）前庭导水管扩大（双）收入我科。完善常规检查后，于6月5日在全麻下行左侧人工耳蜗植入术，手术顺利，术后恢复良好，患儿于术后14d出院。

2 围手术期护理

2.1 术前准备 护士从患儿入院起就与患者建立起特殊的护患关系，交流时语言应简明易懂，避免说教，消除患者的陌生感和不信任感，达到有效沟通，增强患者及家属对护士的信任。入院后完善术前各项检查，手术前一日给予备皮、配血等常规术前准备工作。

2.2 术后护理

2.2.1 全麻术后护理 患儿术后平卧，头偏向健侧卧位，吸氧，观察生命体征和有无病理征出现，发现异常情况及时处理。严密观察有无头痛、恶心、眼震、面瘫等提示手术并发症的症状，避免增加颅压的动作，如咳嗽、打喷嚏等；同时避免头部剧烈活动而导致电极脱落或移位。

2.2.2 密切观察及注意 观察伤口有无出血及术后头皮血肿，必要时行头部加压包扎，观察局部有无皮下气肿、耳周有无红肿、有无脑膜刺激征，如头痛、恶心、呕吐、颈项强直；特别注意勿用力捏鼻、打喷嚏、咳嗽，如出现，及时查找病因并治疗，必要时给予中枢抑制剂；头部勿剧烈运动，减轻下颌骨活动，防止电极脱落或移位。

2.2.3 主动向医生询问术中情况，做到心中有数。预防颅内感染，遵医嘱给予抗生素治疗，同时严密观察抗生素的副作用。嘱患儿健侧卧位，防止磕碰患侧。认真听取患者的主诉，询问观察有无视物旋转、恶心、呕吐、耳鸣眼震等症状，注意区分眩晕的性质，观察眩晕时间及伴发症状。告知患者及家属术后眩晕是正常反应，短期内会缓慢恢复，使患者接纳并正确对待。

2.2.4 防止电极片脱出 防止电极脱出是手术成功的关键。因为患儿一般自控能力较差，术后疼痛、眩晕、束缚等因素容易导致患儿哭闹、头部剧烈活动或对切口撕抓，导致电极脱落或移位，最终导致手术失败。因此，术后应采取积极的方法减轻患儿疼痛，细致周到的生活护理，满足患儿的要求，创造患儿喜欢的环境、气氛、活动等转移患儿注意力很重要。

2.2.5 排异反应 虽然电子耳蜗的材料不断更新，机体对体外装置及体内部件的排异反应已经很少，但仍不容忽视。术后应密切观察体温及局部变化，注意与感染鉴别，并排除其他病因，确定为排异反应时，应给予相应的处理。

2.3 与患儿有效沟通

2.3.1 沟通障碍 依据认知发展学说的分期，大多数患儿属于认知发展过程中的前运思期，此期儿童的思维发展到了用符号的水平，即开始使用语言来表达自己的需要，但思维缺乏系统性和逻辑性，以自我为中心，观察事物时只能集中于问题的一个方面，而不能持久和分类。由于患儿听觉障碍，其语言能力差，不会使用语言，使护患之间存在着一定的沟通障碍。但患儿平时会通过一些习惯的身体动作和表情变化来表达自己的需要或不适，例如术后伤口疼痛、不适、恐惧时，会出现一些异常的行为动作，通过这些方式和外界建立沟通。这就让我们有机会掌握和患儿沟通的渠道—观察患儿身体的动作和表情变化。但这必须要求其父母之前了解患儿一些习惯动作所表达的需求意思。因此，解决沟通难的问题，首先应做好与患儿家长的沟通，掌握患儿日常行为习惯和异常行为习惯，了解患儿习惯动作所代表的需求及所表达的情绪变化，让家长积极参与找出患儿疼痛及不适的原因，并予以纠正或去除。要求护士除具备精湛的护理技术及小儿护理经验外，还应掌握一定的沟通技巧，如充分发挥非语言沟通方式的作用，将所表达的信息通过身体运动、面部表情，利用空间和触觉传达给患儿。非语言沟通交流是无意识的，它不像语言交流可以有意识的检测词语的选择，所以应掌握儿童心理变化及非语言沟通的技巧。

2.3.2 听觉言语康复知识缺乏 目前，临床应用的电子耳蜗装置都不能完全模拟正常的耳蜗功能，术后患儿仅能借助电子耳蜗装置获得有限的声信息，多为失真或畸变的“声音”，也就是说他们的语言学习仍处于零起步。因此，术后的语言听觉康复训练非常重要。听觉言语康复是一个漫长而又复杂的过程，需要家长的长期配合。然而，很多家长由于受家庭条件、文化水平的限制及对术后康复训练的重视程度的影响，缺乏对言语听觉康复知识的了解。因此，应指导家长掌握有关康复知识，共同配合完成术后的听觉语言康复训练。根据患儿的具体情况制定康复计划，向家长交待有关注意事项，指导患儿家长进行早期的康复训练，如听觉训练从听觉注意、听觉辨别及听觉记忆能力开始，使听觉概念形成；发音训练从呼吸口型与舌位训练开始进入音调和拼音训练，并结合实物、场景、玩具及图片等，从单词、词汇到语句，从自然序列来发展听觉、知觉、语言与认知，根据家长反馈的信息，建立随访手册，不断评估与预测听觉的发展程度。

2.4 健康宣教 经过医护人员的努力，患者术后第7天拆线，伤口愈合良好，局部无充血肿胀，无溢液，耳后电极平整，无外突，通知出院。告知患者三周后来院行人工耳蜗开机调适。三周后患者来我院门诊开机调适人工耳蜗，效果好，告知患者及家属成功手术是使患者回到有声世界的基础，但同时长期科学的康复训练是使她回归社会的必要条件，特别要鼓励患者坚持长期的语言康复训练，加强生活中自我训练，注意学会聆听。同时告知患儿及及家长应注意，对于体外部件应避免潮湿，远离高电压、强磁场，禁做MRI，少做CT，减少静电；防潮、防剧烈撞击；限制剧烈运动。要用双极电凝，避免单级电凝—密码紊乱；需做其他手术时向医生说明情况。