脊柱结核术后未愈及复发的护理干预

焦春莲 李艳晖 曹向黎

（河南省漯河市中心医院，漯河医学高等专科学校第一附属医院脊柱科，河南漯河462000）

20世纪90年代以来，由于结核患者管理不当、耐药结核比例升高、艾滋病传播等影响，全球结核发病率明显升高，脊柱结核发病率也随之升高。对符合手术指征的脊柱结核患者，采用全身支持、抗结核药物应用、手术治疗的个体化综合治疗方案，治愈率达到90%以上，但仍有少数患者术后因各种原因导致局部病变未愈或复发。笔者对1999～2008年我院收治的脊柱结核术后未愈及复发的36例患者的临床资料进行回顾性分析，对其术后未愈及复发相关危险因素提出相关性护理干预措施，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1999～2008年在我院手术治疗并且获得2年以上随访、资料较完整的脊柱结核患者269例，复发36例，其中男26例，女10例；年龄18～76.5岁，平均（40.2±8.4）岁；病程6个月～7年，平均2.2年；病变部位：胸椎5例，腰椎15例，胸腰椎6例，胸椎加胸腰段5例，胸椎加腰椎2例，胸腰段加腰椎3例。所有患者均排除开放性肺结核及急性粟粒性肺结核。手术方式：单纯行病灶清除术12例，病灶清除和植骨融合术17例，病灶清除植骨融合并内固定术7例。

1.2 病灶治愈标准［1－2］（1）结核中毒症状和病椎疼痛消失6个月以上，结核窦道愈合6个月以上；（2）红细胞沉降率和C反应蛋白持续正常6个月以上；（3）X线片或CT显示病椎植骨愈合6个月以上；（4）抗结核化疗结束1年后结核病灶无复发。未愈：指术后6个月内出现切下冷脓肿积聚，局限性包块，窦道，植骨块吸收、破坏等。复发：指病灶治愈后18个月以上再次出现骨质破坏、骨块吸收、椎旁脓肿及窦道等。

1.3 术后未愈及复发情况 本组复发患者中，14例因抗结核治疗不正规，导致结核未愈或复发：有5例术后2～7月自行停药，6例间断不规律服药，5例因为毒副反应中途停药；6例因营养不良而导致结核未愈或复发：2例老年女性患者，体重分别为37kg、41kg，白蛋白分别为33g／L、36g／L，因截瘫进展迅速而限期手术，4例患者经济状况较差，术后没有科学合理地加强自身营养；1l例因病灶部位未严格制动，导致结核未愈或复发：10例患者在病灶清除或病灶清除植骨融合术后不能坚持长期卧床制动及石膏外固定，1例病灶清除植骨融合内固定术后内固定松动；5例因手术因素导致未愈：3例病灶清除不彻底，2例脓腔处理不当。

2 护理

2.1 一般护理 卧床休息，脊柱制动，充足睡眠，是基本的治疗措施。可以降低机体消耗，利于体质恢复和全身状况的改善，更有助于局部病变的稳定，避免躯干负重而加重刺激，避免早期出现后凸畸形；加强营养；做好基础护理，指导患者进行抬头扩胸、深呼吸和上肢运动，增强心肺适应能力；心理护理：脊柱结核患者病程长，部分伴脊柱畸形，甚至截瘫，生活自理能力下降，加上大多数患者来自农村，经济拮据，担心住院费用太高，感到恐惧不安，对治疗信心不足，护士要向患者介绍手术的必要性、安全性及治疗的有效性，消除顾虑及恐惧，树立战胜疾病的信心。

2.2 脊柱结核术后未愈及复发危险因素的护理干预 文献报道［3］，脊柱结核术后未愈及复发相关因素有不合理的化疗、自身营养不良、手术后病灶部位未严格制动、病灶范围广、手术消除病灶不彻底、脓腔处理不当、内植物选择不当、耐约菌株的出现等。未愈及复发往往不是单一因素作用的结果，但多因素中一般有一种起主要作用。护士要了解未愈及复发危险因素，对患者进行全面调查评估，如营养状况、家庭及社会支持情况、病灶范围、手术情况、遵从医嘱情况、坚持正规化疗情况、手术后病灶部位制动情况等，详细分析是否存在未愈及复发危险因素，充分评估患者发生结核术后未愈及复发的可能性。在制定脊柱结核治疗护理方案时，要全面、系统、有预见性，强调以营养支持作为治疗的基础，强化药物治疗是治疗的根本，而个体化手术是重要的辅助治疗。本组探讨的脊柱结核术后未愈及复发影响因素仅限于患者的自然情况和病情，仅从护理环节提出相关预防措施，不包括术中的影响因素，如手术清除病灶不彻底、脓腔处理不当等。

2.2.1 营养支持 营养支持是治疗结核病的基础，机体细胞免疫功能是除药物之外杀灭结核杆菌的重要方式，更是目前杀灭结核休眠菌的唯一方式，没有良好的营养支持，治疗结核是徒劳的。营养支持不仅可以提高抗结核药物的效价，而且对于降低手术风险，减少术后复发，都有非常重要的意义。结核患者大多消瘦、体弱、常伴贫血，应加强饮食调补，合理指导饮食，每日提供高热量、高蛋白质、富含维生素的饮食，食物品种多样，避免偏食，粗细适当搭配食用。中医理论认为，此类患者宜进滋补肝肾、强筋壮骨之品：如甲鱼、乌鱼、排骨、牛羊蹄筋等，以奶类、蛋类、动物内脏、鱼虾、瘦肉、豆制品为主，牛奶中含酪蛋白及钙质较丰富，是较为理想的营养食品。大多数患者经济条件差，对饮食治疗意义不了解，要针对患者的家庭情况，与营养师结合，制定经济实用的食谱。结核患者因口服抗痨药，导致食欲不好，可在烹调上下功夫，做到品种多样化，色、香、味、形好。适量饮水，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。必要时遵医嘱给予高能营养合剂、血浆、白蛋白、少量多次输新鲜血等。

2.2.2 手术前后正规化疗 有资料显示［4－5］，手术前后不正规化疗对脊柱结核术后复发有重要意义，在脊柱结核术后复发与截瘫术后恢复不佳的病例中，短期、不规则、单一品种的不规范化疗占64%。手术前后正规化疗是保证手术成功和避免术后复发的重要措施，抗结核药物应用要合理、规律、系统、长期，包括术前异烟肼（H）、链霉素（S）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）四联抗结核治疗2～4周，术后继续应用HRSZ治疗，链霉素应用2～3个月后改用乙胺丁醇，吡嗪酰胺应用3个月后停药，总疗程18～24个月。因此，应向患者及其家属做好用药健康教育，强调规范用药的重要性，结核患者因疗程长，需每天服药，患者依从性差，容易出现疗程不足、不规律用药等。在新型高效抗结核药物、突破性的结核治疗手段出现之前，通过加强对患者的教育和督导，提高患者对疾病的认识而并非缩短疗程来提高其依从性，是提高脊柱结核治愈率的正确途径。服药期间，观察药物不良反应及毒副作用，经常询问并教导患者自我监测有无耳鸣、听力减退、口角麻木等异常情况。

2.2.3 术后病灶部位严格制动 严格制动包括外固定和内固定。脊柱结核病灶清除或病灶清除植骨融合术后，由于脊柱结构的破坏和缺失，可造成脊柱不稳，后凸畸形加重，而脊柱稳定性重建是植骨融合和结核愈合的条件［6］，病变部位的稳定，可以防止植骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收，提高植骨融合率，防止畸形加重，避免病变扩散。术后要保持患者正确的体位，卧床休息，直线翻身，病灶部位严格制动，以维持脊柱的稳定性。我院早期采用的手术方式是病灶清除或病灶清除加植骨融合术，术后需卧床3～6个月及石膏床固定；采用病灶清除植骨融合内固定术后、无截瘫、病情稳定患者术后2周可在腰围、支架或石膏保护下适当下床活动，术后配戴支具时间为3～6个月。合并截瘫者，根据截瘫恢复情况早期活动。

2.2.4 加强对跳跃型脊柱结核的护理 跳跃型脊柱结核病变椎体多，范围广，手术时难以达到彻底清除病灶；而且患者全身状况差，脊柱稳定性差，椎间残腔大，术后脊柱不稳，植骨后由于残留椎体血运不好，影响病椎之间的修复与融合，易导致复发。对于跳跃型脊柱结核的患者，全面、系统、有预见性的评估患者，把营养支持作为治疗的基础，强化药物治疗作为治疗的根本，术后保持正确体位，病灶部位严格制动，根据病情采取个体化的手术作为重要的辅助治疗。

2.2.5 随访及观察 术后1、2、3、6、9、12个月各1次，以后每隔1年随访1次，内容包括：指导督促患者完成化疗规范疗程、加强饮食营养、病灶部位严格制动、科学的功能锻炼；动态观察低热、盗汗和纳差等结核中毒症状的变化、病椎疼痛和脊髓功能改善情况；实验室检查包括血沉、C反应蛋白、血红蛋白、白蛋白和球蛋白等指标的动态变化以及肝肾功能；术后定期进行超声检查，判断有无残腔积液或脓肿复发；定期进行X线摄片，根据Bridwell标准［7］，观察植骨融合情况、脊椎生理曲度恢复情况以及内置物或植骨块位置有无变化；术后6个月、12个月进行CT或MR检查，观察病灶愈合情况等，发现问题，及时解决。

［1］ 郭立新，马远征，陈兴，等.脊柱结核的外科治疗与术后疗效评估［J］.中华骨科杂志，2008，28（12）：979－982.

［2］ 郝定均，温世明，何思敏，等.前路一期病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核的疗效观察［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13：652－655.

［3］ 金格勒，姚立尔，崔泳，等.脊柱结核术后复发危险因素的分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17（7）：516－519.

［4］ 林羽.浅谈脊柱结核的手术治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16（12）：886－888.

［5］ 王福宸，王怡，张德森，等.近20年脊柱结核外科治疗的进展与存在问题［J］.中华骨科杂志，1991，11（5）：360－363.

［6］ 唐接福，李峰，满益旺.椎弓根系统内固定同期前路植骨治疗胸腰椎结核［J］.实用骨科杂志，2004，10（6）：496－498.

［7］ Birdwell KH，Lenke LG，McEnery KW，et al.Anterior fresh frozen structural allografts in the thoracic and lumbar spine.Do they work if combined with posterior fusion and instrumentation in adult patients with kyphosis or anterior column defects［J］.Spine，1995，20（12）：1410－1418.