连续性血液净化治疗重症脓毒血症的护理

戴宁军 邓素红 王维红 沈雪美 左苑春 王海燕

（广东省深圳市人民医院肾内科，广东深圳518020）

脓毒血症是化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。脓毒血症属于病情较重的全身性化脓性感染之一。连续血液净化是通过从体外输入大量的置换液，连续不断地将患者体内有害物质直接、快速地清除，大大提高了危重病患者的生存率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年4月～2011年4月重症脓毒血症患者60例，其中男33例，女27例，年龄最小22岁，最大85岁，平均年龄（52.2±7.1）岁。上述患者均合并有多脏器功能衰竭。

1.2 连续血液净化方法 本组患者中，41例患者实施股静脉留置双腔导管建立血管通路，其余19例患者采用颈静脉留置双腔导管建立血管通路。采用连续性静脉－静脉血液滤过（CVVH）治疗模式，使用贝朗公司的机器，血滤器为APS650聚砜膜，面积1.5m2，每6～8h更换一次。血泵维持血流150～200ml／min，置换液为碳酸氢盐，输入速度为3～4L／h，每日治疗时间为8～24h，置换液总量不少于30L，持续时间5～25d，采用前稀释法，超滤量根据容量负荷、补液量进行调整。不应用肝素抗凝11例，应用低分子肝素抗凝49例。

1.3 护理措施

1.3.1 掌握连续血液净化治疗重症脓毒血症时机在病情观察组过程中，密切观察患者尿量改变情况，精确记录患者尿量，如果成人每小时排尿量小于40ml，而患者有效循环血量充足的情况下，护理人员要提醒临床医师注意患者发生急性肾衰的可能。在治疗过程中，护理人员要严格记录患者的尿量及补液量，注意患者电解质和血气指标改变情况，发现异常改变，及时告诉临床医师。

1.3.2 严密监测生命体征 （1）持续心电监护，每15～20min测量脉搏、血压，每小时测量体温一次，持续监测血氧饱和度；（2）根据病人体温调节置换液的温度；（3）根据脉搏、血压调节血流量和超滤率；（4）患者如有血压偏低，除了按医嘱使用强心药、多巴胺、多巴酚丁胺等升压药，增加心肌的收缩力与心排血量以外，上机时给予预冲量；如果血压仍不改善，报告医生使用新鲜血浆、白蛋白等胶体或输新鲜血液。血压超过100／60mmHg时才开始超滤。

1.3.3 低温高容量血液滤过及维持循环稳定 脓毒血症患者可表现为高热，高热可导致患者心率增加，呼吸急促，患者体内耗氧量增加，进一步加重患者缺氧症状。在血液透析过程中，患者可出现低血压表现，进一步加重患者肾损害。根据患者体温情况，可调节置换液低于正常体位1℃左右，以降低血液温度，可减轻患者呼吸困难、胸闷，改善患者血压。在连续血液净化过程中，严密观察患者的神志、血压、心率、呼吸等改变情况，观察四肢血液循环情况。如果发现患者血压下降，要及时给予处理，保证循环稳定。

1.3.4 保证净化过程中血管通畅 在连续血液净化过程中，要保证血管通路通畅，护理过程中要防止双腔管留置导管出现贴壁、打折、脱落、渗血、管道阻塞等情况，避免通路出现阻塞。患者引流不畅，可调整体位，定期采用生理盐水对管路和滤器冲洗，确保透析顺利进行。

1.3.5 使用抗凝剂的护理 由于连续血液净化是连续性的体位循环，防止运行过程中管路内出现凝血，对患者来说至关重要，特别是血管通路、血滤器、静脉壶等部位容易出现血凝，在运行过程中要及时处理出现的各种警报信息，不能轻易停止血泵，要密切观察患者的动脉血压、静脉血压、滤器压、跨膜压等指标的改变情况。如果血液颜色发生改变（如变暗），滤器出现黑色条纹或者滤器温度下降，管路内血流出现分层等，可提示体位循环有隐血存在［1－2］。在血液净化过程中，可能因为使用的抗凝药物致患者有出血的可能性，在护理过程中，要观察患者皮肤、鼻腔或口腔是否有出血点，注意患者大便是否异常。根据患者出血情况及时报告医师，及时调整应用抗凝药的剂量。

1.3.6 密切观察电解质的变化 由于维持电解质的稳定对患者来说至关重要，特别是血钾水平。当患者出现高血钾时，要选用置换液为2.0mmol／L的钾，透析2h后，对患者电解质水平进行监测，当血钾水平降低4.5～4.0mmol／L时，对置换液中的钾浓度进行调整，避免出现低钾。

1.3.7 加强营养支持 重度脓毒血症患者体内处于高分解代谢状况，当连续血液净化时，体内水分、炎性物质、相关代谢产物在被清除的同时，一些营养物质也被清除，所以在连续血液净化时，要补足足够的热量和营养。60例病人均带有气管插管，不能自行进食，我们按医嘱给予胃管鼻饲流质或静脉高营养支持，以保证稳定血清中K＋、Mg2＋、PHOS3＋的浓度，降低血清尿素氮（BUN）的上升速度，预防因CBP并发的代谢紊乱。

1.3.8 血液净化过程中要准确记录出入量 在血液净化过程中，要严格准确记录置换液的量、滤出液的量、患者尿量，每天进行总结，保持患者进出体内的液体量平衡。

2 结果

本组32例患者存活，28例患者死于多器官功能衰竭。在实施连续血液净化前，56例患者均存在不同程度的肾功能障碍和少尿；32例存活患者经过5～25d连续血液净化治疗后，生命体征稳定，肾功能显著改善，电解质水平恢复正常，顺利撤机。

3 讨论

脓毒血症是成团的大量细菌集中在一起，形成细菌栓子，当细菌栓子间歇侵入人体血循环中，并停留于身体某处，引起一系列的症状。脓毒血症发生时，呈全身性恶性炎症反应状态，是一系列反复的刺激导致产生大量的促炎性介质，紧跟着促炎性介质浓度高峰的是IL10等抗炎性因子迅速大量释放，导致血循环中促炎性介质和抗炎性介质的峰值浓度交替出现。重症脓毒血症多合并多器官功能衰竭，可导致患者死亡，有效治疗脓毒血症能降低患者的死亡率，提高患者的生存率。连续性血液净化又名连续性肾脏替代治疗，是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。连续血液净化可用于重症肾衰、多脏器衰竭、严重创伤、感染、急性肾衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治，是通过从体外输入大量的置换液，连续不断地将患者体内有害物质直接、快速地清除，提高危重病患者的生存率［3］。

在重症脓毒血症的治疗措施中，连续血液净化能够提高患者的生存率，疗效显著。本研究结果显示，60例患者中32例患者存活。但在血液净化过程中，需要科学有效地临床护理措施。在血液净化过程中，要注意管道通畅、仪器运行是否正常、血管等是否发生凝血而影响血流通畅，要注意应用抗凝剂的患者，此类患者在血液净化过程中可能会出血，所以在护理过程中要注意皮肤等处的出血情况。一旦异常，及时上报医师处理，有助于减少血液净化过程中的出血情况。护理过程中，通过观察电解质异常改变，有助于减少高钾或者低钾引起的心脏反应，有助于减少心脏方面的不良反应。有效科学的临床护理措施能够提高患者的治疗效果，减少连续血液净化相关并发症，有利于病人康复。

［1］ 赵学珍.血液透析患者不同时期的心理反应及心理护理干预［J］.实用全科医学，2007，5（3）：277－279.

［2］ 罗志青，高立江，罗丽.连续性血液净化治疗危重患者的应用和护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2007，28（7）：874.

［3］ 江瑜.连续性血液净化在ICU病人治疗中的应用［J］.中国医药导报，2008，23（5）：191－192.