子宫动脉介入栓塞术治疗子宫动静脉瘘的观察及护理

周曼 戴薇 王菲

（贵州省人民医院产科，贵州贵阳550002）

动脉与静脉之间出现异常短路通道，即形成动静脉瘘。动静脉瘘（Arteriovenous fistula）可发生在全身各脏器，但子宫动静脉瘘国内外均少见报道。主要表现为“突发性”大量阴道出血，也称“开关式”出血，即出血无先兆，突然开始，突然停止，易误诊，常因不易止血而反复刮宫，反而加重出血，甚至威胁生命［1］。以往治疗难治性及恶性产科出血的最终手段是做子宫切除术，近年来，随着介入技术的普及，介入栓塞术在妇产科治疗难治性和恶性产科出血发挥了积极的作用。我科对6例动静脉瘘的病人用介入栓塞术进行治疗，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年12月～2010年3月我院妇产科收治的6例子宫动静脉瘘患者。5人的初诊依靠我院彩色多普勒，1人依靠盆腔CT血管造影、介入术中血管造影进一步确诊。患者年龄19～36岁，平均28岁，均无高血压、糖尿病及肿瘤病史。5名患者为农村无业妇女，1名为城市无业妇女。

1.2 术前情况

1.2.1 症状 4人是阴道持续流血，1人为下腹坠痛，1人为月经紊乱。3人住院治疗时发生急性阴道大流血，其中2人出现失血性休克并抢救。

1.2.2 体征 子宫双附件无特殊体征。

1.2.3 婚育史 6名患者全部在3个月内进行过流产、清宫、引产及剖宫产手术。时间最长的为3个月，最短的为24d，平均61d。其中3例为剖宫产术后，2例为早孕人流清宫术后，1例为中期妊娠引产清宫术后。进行相关手术的医疗机构为当地县级或县级以下卫生单位及私人诊所。

1.3 方法 所有研究对象均行选择性子宫动脉介入栓塞术，取左或右侧股动脉约0.5cm的穿刺点，2%利多卡因局部麻醉后，按seldinger技术穿刺左或右股动脉，置5F血管鞘，然后置入5F“Ruc”导管，分别选择性插管至双侧髂内动脉造影，同轴使用“外周介入”微导管超选择插管至双侧子宫动脉，缓慢推注明胶海绵颗粒及明胶海绵条，行子宫动脉末梢及主干栓塞。退管后局部压迫止血、包扎。术后给予头孢噻肟钠、甲硝唑、左氧氟沙星抗感染。

1.4 结果 6例病人术后一般情况良好，无阴道流血，复查B超无异常后出院。6例患者随访3月，无复发，月经正常来潮。

2 护理

2.1 急性出血并休克的护理 （1）迅速建立2条以上的静脉通道，快速补充血容量，维持有效循环；（2）给予面罩给氧，氧流量2～4L，保证血氧饱和度在95%以上；（3）给予上保留尿管，观察尿量、尿色及尿的性状，并准确记录出入量；（4）严密观察生命体征情况，定时测量血压、脉搏、呼吸等，并做好相关记录；（5）准确记录出血量：密切观察病人阴道流血情况，保留病人用过的会阴垫，以准确估计病人的出血量（称重法）。

2.2 栓塞前的护理 （1）心理护理：该组病例由于病程较长，加上反复阴道出血，病人及家属都有不同程度的焦躁和紧张情绪，对介入栓塞治疗持怀疑态度。在进行栓塞术前，我们反复地做病人及家属的工作，充分说明介入栓塞的好处、可能发生的并发症及发生并发症时我们的应对措施，取得病人及家属的理解和配合；（2）做好栓塞前的准备：术前嘱病人禁食禁饮，做好常规的化验检查、碘过敏试验、备皮、留置尿管，将病人送至介入室。

2.3 栓塞术后的护理 （1）由于术后穿刺侧下肢要伸直制动24h，病人由于属强迫体位，舒适感大大降低，需告知病人及家属下肢制动的重要性，取得病人的配合，同时做好基础护理，注意倾听病人的主诉，满足病人的心理和生理需求；（2）注意观察穿刺点敷料有无渗血渗液，有无肿胀，警惕穿刺部位发生血肿。同时定时观察穿刺侧下肢足背动脉搏动情况、皮肤颜色及皮肤温度，如发现穿刺侧足背动脉搏动减弱甚至消失，或出现皮肤苍白、皮肤温度降低感觉异常等，要高度警惕有无股动脉栓塞的可能，及时报告医生进行处理；（3）并发症的观察：并发症为栓子脱落和侧支循环建立后再次发生出血的可能以及疼痛、恶心、呕吐等，因此要严密观察阴道流血情况，有疼痛、呕吐等症状时，给予相应的处理；（4）密切观察生命体征的变化：术后给予心电监护，定时监测血压、脉搏、呼吸，并做好相关记录；（5）24h解除制动后，拔出尿管，可协助患者适当下床活动，逐日增加活动量，有利于患者康复。

2.4 一般护理 （1）由于反复阴道流血，病人的抵抗力降低，应指导病人进食高蛋白、高热量、高维生素及富含铁质的饮食，增加机体抵抗力；（2）避免感染：病室保持空气流通，保持床单位清洁、干燥，每日用1∶20的碘伏液擦洗会阴2次，保持外阴部清洁，预防逆行感染。

2.5 健康指导 告知病人在术后2月内禁同房、禁盆浴，3个月内避免重体力劳动和剧烈运动，发生阴道出血时应及时到医院就诊。对有再孕要求的病人，指导其采取避孕措施，并指导其在下一次准备怀孕前先咨询有关专家，选择适宜的怀孕时机。

3 讨论

3.1 选择性子宫动脉介入栓塞术，能准确阻断出血部位的血供，及时止血，具有手术时间短、创伤小、恢复快、止血效果肯定等优点。即使在休克情况下，也可以在抗休克和纠正凝血功能障碍的同时进行治疗。子宫动静脉瘘患者多为育龄期妇女，对子宫及生育都有保留的要求。因此选择性子宫动脉栓塞术应作为年轻并有生育要求的子宫动静脉瘘患者伴发阴道出血的首选治疗方法。

3.2 子宫动静脉瘘发生率低，其诊断主要依靠阴道彩色多普勒和盆腔动脉造影术［2］，对于产后或流产后反复突然出现、突然停止的原因不明的阴道大出血，应尽早行阴道彩色多普勒，以明确诊断，切忌反复进行刮宫。发生出血时切勿盲目按揉子宫和使用缩宫素帮助子宫收缩，避免刺激而加重出血［2］。加强对基层医务人员的培训，提高诊断水平，同时，护理人员仔细的观察及护理，能为医生提供及时有效的信息，对尽早进行诊断和治疗，促进病人的早日康复具有重要意义。

［1］ 杨隽钧，向阳，万希润，等.子宫动静脉瘘致阴道大出血的临床分析［J］.中华妇产科杂志，2004，39（12）：797－800.

［2］ 王雪梅，徐克惠，杜力成.子宫动静脉瘘2例临床分析［J］.华西医学，2007，22（2）：382－383.