老年腰椎管狭窄症患者伴糖尿病围手术期的护理

纪慧茹 张倩 刘春梅 邓丽

（中国人民武装警察部队总医院骨科，北京100039）

目前我国糖尿病发病率约为1%，40岁以上人群的发病率为3%～4%。糖尿病是腰椎管狭窄症手术的相对禁忌症之一。随着临床医学的发展，许多老年腰椎管狭窄症同时伴有糖尿病患者接受了腰椎手术治疗，不仅解除了患者的痛苦，保持了正常腰椎功能，而且提高了患者的生活质量。但此类患者手术危险性大，并发症发生率高，因此，围手术期护理是否得当，对患者预后有着重要的影响。本文总结了35例老年糖尿病患者腰椎管狭窄症行腰椎的围手术期护理经验，以提高对此类疾患的护理水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2010年6月～2011年6月共收治因腰椎管狭窄症行腰椎管狭窄症手术的老年糖尿病患者35例，男4例，女31例。年龄51～80岁，平均年龄69.5岁，平均住院17.5d。空腹血糖7.5～22.5mmol／L，餐后血糖10.8～24.5mmol／L，尿糖（＋～＋＋＋）。既往已明确糖尿病诊断者28例，未知者7例。合并高血压病8例，冠心病6例，脑血管病2例，慢性支气管炎并发阻塞性肺炎3例。全部病例在血糖及患者基本情况稳定后进行手术。

1.2 结果 本组病例中35例患者围手术期无术后感染、糖尿病酮症酸中毒及低血糖等并发症发生，无合并肺部感染，术后切口甲级愈合，无伤口感染导致手术失败的病例，无因护理不当导致其他并发症发生。随访6～12个月，恢复效果满意。疗效判断参照邵宣等［1］疗效评价标准；优：腰腿痛完全消失，恢复工作；良：腰腿痛基本消失，但劳累后有腰腿痛；术后腰腿痛明显减轻，能做一般工作；差：腰腿痛稍减或无改善。本组患者优28例，良4例，可3例，0例差。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理干预 术前向患者耐心讲解糖尿病的基本知识，讲明不良情绪会影响血糖变化，注意患者的心理变化并及时给予疏导。同时向患者及家属讲解血糖变化对手术后恢复及血糖升高对手术效果的不良影响，帮助患者调整不稳定的情绪，树立信心，积极主动配合控制好血糖及各项治疗与护理。

2.1.2 术前血糖调控 责任护士教会患者掌握低血糖反应的处理方法，保证患者身旁随时备有糖果、糕点，以便出现低血糖症状时可进食糖水、面食，以缓解低血糖症状。本组患者均选用胰岛素治疗，责任护士指导患者胰岛素正确使用的方法。每天利用微量血糖仪监测患者三餐前和睡前手指末梢血糖，在内分泌科医生协助下对病人进行饮食指导、糖尿病知识健康教育、口服降糖药及注射胰岛素治疗，口服降糖药的同时不可再注射胰岛素。及时、准确应用胰岛素，胰岛素用药量要准确，用药30min内必须进食，以防低血糖反应，并密切观察患者有无头晕、心慌、乏力、大汗淋漓、脉速、烦躁等低血糖反应。发现异常，通知医生及时处理。手术前将血糖控制在空腹血糖6～10mmol／L，尿糖为（±），尿酮阴性。

2.1.3 一般护理 术前1d常规备皮，避免备皮时刮破皮肤。由于糖尿病患者抗感染能力下降，皮肤破损或感染是术后感染的潜在因素之一。腰椎手术后出现感染将意味着手术失败。另外由责任护士教会患者术后不同时期的功能锻炼，指导患者进行呼吸功能训练、有效咳痰的自理能力训练及术后床上正确变动体位的方法等。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 病人回病房后，立即测量体温、血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度，并给予心电监护，按全麻后常规护理。严密监测指尖血糖值／术后处理。一般术后6h后患者可进少量温水，排气后，最初进流食，后逐渐改为糖尿病普食，但需严密监测指尖血糖值。首次进餐前，参考术前用量注射胰岛素，将血糖控制在正常水平，根据病情，7～14d后改用口服降糖。术后常规用广谱抗生素预防感染治疗。

2.2.2 专科护理 做好各种引流管的护理，将各引流管妥善固定，注意引流管是否通畅，观察引流液的量、性质及颜色；如发现脑脊液漏，立即通知医生，对症处理；加强术后病情观察，责任护士每天检查患者双下肢感觉运动情况，麻木、疼痛有无改善及改善情况，牵拉尿管的感觉及有无排尿困难等症状，并做好详细的护理记录。发现异常情况，及时报告医生给予相应的处理。同时嘱患者应该多饮水，稀释尿液，以防泌尿系结石形成。

2.2.3 预防肺部感染 对于老年病人，尤其要注意其呼吸道情况，保持呼吸道通畅，翻身侧卧时用空心掌拍背，由下而上，由外而内；平卧时，鼓励患者床上做扩胸运动，主动深呼吸、咳嗽，利于痰液排出。痰液黏稠者，给予雾化吸入治疗，2～3次／d。

2.2.4 防褥疮护理 术后病人体位受限，不能自主翻身。责任护士每天协助病人翻身。翻身方法：手心向上，五指分开平放于病人手术切口的上、下部位，双手同时用力，使躯干和四肢呈一轴线，同时嘱患者肢体自然放松，并深吸气，以减轻伤口疼痛，护士动作要轻，防止脊柱损伤并保护好各种引流管。保持床单干燥、平整。对明显消瘦的病人，骶尾部应垫海绵垫或特制体位圈，以减轻局部压力；对肥胖病人，因局部压力过重，可垫软枕，并经常按摩受压部位。卧床期间作好生活护理。

2.2.5 引流管的护理 腰椎手术后，伤口渗血较多，如不及时引流，直接影响手术疗效。我们采取一次性引流袋引流，一般48h后拔出引流管。术后第1天引流液的颜色鲜红，引流量在100～200ml，特别注意引流管通畅，翻身时避免引流管受压及脱出。术后第2天引流液的颜色为暗红色，量逐渐减少，大约为50～100ml，继续观察并保持引流通畅，48h后经充分引流，伤口渗血停止，拔出引流管。引流管拔除后，注意敷料渗液情况，如果观察伤口仍有渗出，引流液颜色清凉且量多，疑为患者发生了脑脊液漏，及时报告医生并抬高床尾15～30cm，局部给予加压包扎等。

2.2.6 营养支持 在严密监测血糖的基础上加强营养支持，进食易消化、高纤维素的食物，保持大便通畅。

2.2.7 切口护理 术后3～7d，手术切口可行红外线理疗，1次／d，每次20～30min／次，以减少炎性反应，预防切口感染，促进切口愈合，减轻神经根水肿。理疗时，理疗灯距切口30cm，防止红外线灼伤，且能达到最佳理疗效果。

2.2.8 功能锻炼 功能锻炼严格地讲应该在麻醉过后即开始，首先是上肢肌肉的运动，其次是下肢肌肉的等长收缩。功能锻炼的原则：先少量活动，以后逐渐增加运动量，以锻炼后身体无明显不适为度，循序渐进，持之以恒。术后直腿抬高运动可使神经根牵拉、松弛、上下移动，促进神经根本身的血液循环，有利于神经根炎症反应早日消退。正确的功能锻炼也是防止术后神经根粘连的有效方法。同时运动可增强末梢组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉对葡萄糖的摄取和利用，降低血糖。因此，适当的运动对控制血糖非常有利。具体做法为：拔除引流管后，立即指导、协助患者做直腿抬高锻炼，由30°开始，逐日加大抬腿幅度。术后3d，鼓励患者主动做直腿抬高，在责任护士的协助下做压膝压髋等被动活动，以防止神经根粘连的发生。术后1周开始指导协助病人行腰背肌锻炼，提高腰背肌力，增强脊柱稳定性。按正确方法进行锻炼，强度以病人能耐受且不感到疲劳为度，循序渐进。具体方法：先用飞燕式锻炼腰背肌，每天2次，每次10～15下。

3 讨论

糖尿病是一种常见的内分泌疾病，随着糖尿病发病人数日益增多，退行性腰椎管狭窄症而需手术的患者中糖尿病患者所占的比例亦日益增多。退行性腰椎管狭窄症是指腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变，导致骨性或纤维结构形态容积异常，单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压出现的临床症状。腰椎管狭窄是脊柱退行性疾病，往往伴有退行性腰椎不稳和腰椎侧弯。退行性腰椎管狭窄症临床常见，多见于中老年人，多数可经保守治疗并取得良好疗效。对于保守治疗无效的患者可选择手术治疗。退行性腰椎管狭窄症病情具有多样性、复杂性，对必须以外科手术治疗达到腰椎管狭窄减压与稳定的关系的患者，只有慎重选择手术方法和围手术期的系统的糖尿病治疗和护理，方可提高糖尿病腰椎管狭窄症患者的临床治疗效果，从而改善中老年退行性腰椎管狭窄症糖尿病患者的临床症状，提高其生活质量。

［1］ 王志伟，吴岳嵩，纪方，等.老年糖尿病患者股骨颈骨折髋关节置换术的围手术期处理［J］.中国矫形外科杂志，1996，（11）：828－829.