重症骨盆骨折救治的损伤控制护理

周红艳 黎宁 周颖 李艳蕊 刘倩

骨盆骨折是一种高能量创伤，合并伤多，尤其是大出血占病死率90%以上，出血主要来源于骨盆壁附近血管、盆腔脏器、腹腔静脉丛，骨盆骨质以及肌肉组织［1］。如何进行有效的救治是一个具有挑战性的课题。骨科损伤控制(DCO)就是早期外固定架固定骨折，全身情况好转后行确定性手术，其目的是有效固定骨折及积极处理软组织损伤减少二次打击对机体的影响［2］。在骨盆骨折救治的过程中实施损伤控制护理在国际处于先进地位，国内外仅有少数类似报道。2000年至2010年我科对80例重症骨盆骨折实施损伤控制护理，并给予积极抢救，效果满意。急救与护理体会报告如下。

1 临床资料

本组80例患者中，男59例，女21例;年龄22～63岁;交通事故伤46例，高空坠落伤11例，砸伤23例。其中并发尿道损伤7例，腹膜后血肿15例，其他部位骨折6例，颅脑损伤13例，胸腰椎骨折11例，血气胸9例，脾破裂2例，肠破裂3例。72例伤后及时纠正休克，通过后期治疗而痊愈;8例因合并ARDS进而多器官功能衰竭而死亡。

2 急救处理

2.1 接诊前物品准备 骨盆固定带:用于骨盆固定和悬吊。结实的中单:用于(1)替代骨盆固定带;(2)合并有腹部损伤的均匀固定压迫;(3)骨盆的均匀悬吊。棉垫、纱布、油纱准备。

2.2 接诊后迅速诊治 骨盆骨折多由强大暴力造成，可合并膀胱，尿道和直肠损伤及髂内外动静脉损伤造成大量内出血，因此常有不同程度的休克。严重骨盆骨折还需注意有无胸、腹、颅脑损伤及其他部位的多发骨折，防止漏诊。如骨盆环的完整性遭到破坏，患者多不能坐起，下肢移动时疼痛加重，卧位时减轻。局部肿胀，皮下瘀斑及压痛极显著。在生命体征平稳，无其他并发症的情况下，使用骨盆固定带固定骨盆给予骨盆悬吊牵引和双下肢皮牵引。维持骨盆兜带悬吊有效牵引，牵引量以臀部抬高床面5 cm为宜。在骨盆两侧的兜带内置衬垫，以预防压疮。

3 护理

Giannoudis［3］提出DCO包括3个阶段:(1)控制出血、清创和早期临时固定不稳定骨折，重点是迅速纠正“致命三联征”;(2)复苏和全身生理状态调整;(3)患者情况允许时骨折行二期确定性手术。我们参考Giannoudis［3］的观点，把损伤控制概念融会到护理过程中。

3.1 一般护理 密切监测全身状况，监测生命体征、神志、尿量、皮肤黏膜弹性及色泽、甲床充盈时间等。必要时监测血常规、生化、肾功能等各项实验室检查。详细记录病情变化及24 h液体出入量。注意保暖，昏迷患者注意保持呼吸道通畅，给予大流量吸氧。预防褥疮。

3.2 体位护理 骨盆骨折常用皮肤牵引、骨盆悬吊牵引、跟骨骨牵引及股骨髁上牵引进行骨折复位或维持骨折复位的位置。牵引治疗期间，要求躯干要放直，骨盆要摆正，脊柱与骨盆要垂直。双下肢外展中立位，避免内收。护理人员应掌握患者的病情和治疗情况，注意观察患者的体位、牵引重量、肢体外展角度，发现异常及时纠正，防止骨盆倾斜，造成下肢内收畸形，影响走路的功能。

3.3 休克的护理 患者入院后迅速建立有效的静脉通道，早期、快速、足量补充血容量。必要时2个或多个通道，且输液通道应建立在上肢或颈部，而不宜在下肢，以免液体不能有效进入血液循环。首选大血管如锁骨下静脉等，以确保液体的顺利输入。同时应注意观察防止肺水肿和心衰。改善缺氧状态，及时供氧，氧流量2～4 L/min。排除导致休克的因素，如疼痛、失血等。如采取以上措施，病情仍不见改善，应做好紧急手术的准备，密切监护。患者自感疼痛，活动时加重，应减少搬动患者。

3.4 手术后处理 本组患者均采取手术治疗，术后护理如下:(1)如无腹部病情，鼓励患者多饮水，多食含粗纤维丰富的蔬菜;经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时服用缓泻剂，利于排便。(2)功能锻炼早期在床上做上肢伸展运动，术后24 h就开始;下肢肌肉收缩以及足踝活动要在3 d后开始，以防术后出血和肌肉附着点的疼痛;通常术中进行了可靠内固定，故伤后5 d开始半卧及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸屈运动;伤后10 d，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。伤后3～4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。12周后逐渐弃拐行走。

3.5 心理护理 患者伤势较重，易产生恐惧心理。应给予心理支持，因术后卧床时间长，易产生厌烦情绪，应多开导，并取得家属的支持，共同为患者制定比较周密的康复计划并督促实施，适时鼓励，提高患者治疗的积极性。向患者宣传医疗常识，解释自我护理的意义，消除过分依赖的心理，极大程度地调动病人的主观能动性，恢复自理能力。给予患者详细而具体的自理指导，让患者自己来完成一些指定的活动或项目，如吃饭、洗脸、刷牙、上肢伸展运动等，帮助患者心身较快地适应，促进伤病的恢复。

临床工作中我们发现，在实施手术同时，把损伤控制原则应用于护理工作中，不仅有利于提高救治成功率，还能提高病人的康复水平。(1)结实中单的实用性:结实的中单在任何医院都能找到，因其宽大，受力均匀，既适合骨盆固定悬吊，又适合合并有腹部损伤的固定悬吊。用一个木棍可拧紧中单起到加压作用;两个木棍悬挂中单两端可用于悬吊。(2)2组液路的重要性:2组液路一组锁骨下静脉留置，既可监测中心静脉压，又可将大量液体血液灌注;另外一组建立在上肢或颈部，用于药物给入和液体输入。死亡的8例患者虽然有伤情重、来院不及时、输血没有跟上等原因，但都与液体灌注不及时和不足有关。(3)手术后护理的方便性:因有可靠的固定，避免了体位变动中骨折端刺破血管的发生，明显减轻病人的疼痛，基本不用固定带，翻身坐起活动方便，避免了许多并发症。(4)早期康复训练的必要性:早期康复训练可避免许多并发症，诸如肺栓塞、褥疮、营养不良、便秘。及时进行上肢锻炼;2 d后开始练习半卧位，并进行下肢肌肉收缩的锻炼，以保持肌力，预防关节僵硬;1周后在床上进行髋关节、膝关节的锻炼，由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼;10 d后扶拐行走。

1 周东生主编.骨盆创伤学.第1版.济南:山东科学技术出版社，2003.19.

2 黎宁，常军英，马国庆，等.损伤控制骨科理论在多发骨折治疗中的应用研究.中国骨与关节损伤杂志，2011，26:449-450.

3 Giannoudis PV.Surgical priorities in damage control in polytrauma.J Bone Joint Surg，2003，85:478-483.