动脉留置针穿刺技术在重症新生儿氧疗中的应用

2012-04-09王蕴

河北医药 2012年16期

王蕴

氧气疗法简称氧疗，是指用合适的给氧方式纠正机体因各种原因引起低氧血症的辅助治疗方法［1］。重症新生儿根据病情往往会给予氧疗，而在氧疗过程中需要对患儿的病理生理变化进行连续、动态的监测，随时掌握氧分压和二氧化碳分压，动态了解各项血液指标的变化，及时发现电解质酸碱的变化，因而需要不断采血是护理工作的重要环节。动脉留置针的应用可快速取血样化验，既减轻患儿的痛苦，也可避免因反复穿刺引起血管破坏和周围组织损伤，不仅减少了感染的机率，并且减轻了护士的工作量。笔者现将穿刺部位的选择、穿刺方法、固定方法、封管液的选择及封管方法、留置时间及并发症的护理在新生儿动脉留置中的应用作一总结，为临床护理人员选择恰当的动脉留置护理方法提供依据。

1 穿刺部位的选择

新生儿由于自身血管的特点，穿刺比较困难［2］。因此在动脉留置针的穿刺过程中，选择穿刺部位是否合适对于穿刺成功率的提高有很大的指导作用，现目前临床上常选择如下几个部位进行穿刺:桡动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉、颞动脉。一项对240例氧疗新生儿不同部位动脉留置情况进行的前瞻性研究对比结果显示，将240例患儿分为5个对照组，其中48例桡动脉穿刺患儿一次穿刺成功46例，占95.83%，局部小血肿发生例为0，平均穿刺使用时间(71.53 ± 9.67)s，平均留置时间(125.05±26.99)h;48例肱动脉穿刺患儿一次穿刺成功40例，占83.33%，局部小血肿发生例为3，平均穿刺使用时间(93.29±10.79)s，平均留置时间(93.09 ±28.27)h;48 例腋动脉穿刺患儿一次穿刺成功36例，占75%;局部小血肿发生例为6，平均穿刺使用时间(130.56±18.9)s，平均留置时间(61.13±25.79)h;48例股动脉穿刺患儿一次穿刺成功 33例，占68.75%，发生局部小血肿10例，平均穿刺使用时间(184.48±15.59)s，平均留置时间(53.65 ±20.97)h;48 例颞动脉穿刺患儿一次穿刺成功41例，占85.41%，局部小血肿发生例为2，平均穿刺使用时间(83.95±17.09)s，平均留置时间(35.20±14.33)h［3］。桡动脉留置与其他部位差异均有显著性意义，一次穿刺成功率最高，局部小血肿发生例最低，平均穿刺使用时间最短，留置时间最长，而且经长期临床实践桡动脉部位固定不易滑动，穿刺时不需脱衣，节省了准备时间，可首选。

2 穿刺方法

2.1 肱动脉留置患儿上臂外展30°，掌心向上，穿刺点位于肘横纹上方的动脉搏动处，按静脉穿刺术法呈向心穿刺，见回血后，检查是动脉血方可置管、固定，注明穿刺时间。

2.2 腋动脉留置患儿取侧卧位，头及身体偏向穿刺肢对侧，穿刺上肢外展110°～145°，操作者左右掌垫于患儿肩部并稍上抬，左右拇指及其余四指轻握该侧三角肌下缘使腋窝处皮肤绷紧，暴露腋窝，扪及搏动，不用扎止血带，常规消毒面积要大，进针宜缓慢，见鲜红色回血后将留置针针芯拔出，软套管轻轻送入，推注生理盐水时腋下局部皮肤呈树枝分叉状苍白，在肝素帽与留置针接头处可看到回血明显波动表明穿刺成功，用3M透明胶原膜固定，手臂恢复自然位置，注明穿刺时间。

2.3 股动脉留置患儿取平卧位，臀部抬高3 cm，穿刺侧大腿外展与躯干呈45°角，使腹股沟展平，膝关节呈90°角，穿刺点位于腹股沟韧带中点下方1～2 cm处触及股动脉搏动，用左右食指、中指放在动脉搏动表面，两指分开，穿刺点选在两指指间，常规消毒皮肤，右手持针，进针角度与皮肤呈30°～45°，见有鲜红色回血再进针1～2 mm，以保证外套管也进入血管，检查穿刺成功后用3M透明胶原膜妥善固定，注明穿刺时间。

2.4 颞动脉留置患儿取仰卧位，剔除头皮毛发，备皮范围为8 cm×8 cm，消毒面积大于敷贴面积(6 cm×7 cm)，扪及搏动以左右食指、拇指固定动脉两端，绷紧皮肤，右手持针以15°～30°在动脉上方进针，见鲜红色回血后放低角度进针0.2～0.5 cm，左手将软套管送入动脉，右手完全退出针芯，用3M透明胶原膜固定，注明穿刺时间。

2.5 桡动脉留置近年来，桡动脉留置在临床上广为使用，经临床实践研究及探索将其推为首选动脉留置穿刺法，在此将桡动脉穿刺的方法进展作一详细讨论。

2.5.1 Allen 实验:操作前需先做 Allen［4］实验，即操作者用双手同时按压桡动脉和尺动脉，配合轻抚手掌至发白，松开对尺动脉的压迫，继续按压桡动脉，观察手掌颜色变化，若10 s内手掌颜色恢复或发红，示尺桡动脉间有良好的侧支循环，即Allen实验阴性可行桡动脉置管。

2.5.2 定位方法:方法一:测量腕关节处的宽度(尺桡横向测量)，平均分为3段，取桡侧1/3处为进针点。此外，吴春梅［5］介绍桡动脉穿刺点在腕部二横纹桡侧1/4处为穿刺点，也可在桡动脉搏动点最明显的部位为穿刺点，进针角度为20°～30°。

方法二:应用十字定位穿刺法［6］，即从桡骨茎突向前臂内侧中线作水平线，再以此水平线的中点作垂直平分线，形成“十”字，距十字的交叉点下方0.5 cm处。

2.5.3 操作方法:为了提高穿刺成功率，在进行桡动脉穿刺时操作者用大拇指按压桡动脉处3～5次，这样桡动脉就会暴露易见，便于穿刺。然后在新生儿的手腕下垫纱布卷，使手腕背屈60°，操作者的右手食指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，常规消毒皮肤后，术者右手持针，与皮肤呈15°角进针，如有鲜红色血液从针尾涌出，即可左手送软套管，右手拔出针芯;如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，再左手送软套管，右手拔出针芯［7］。

3 固定方法

穿刺成功后用无菌棉签擦干穿刺部位周围的皮肤，再用3M无菌透明胶原膜贴以穿刺点为中心无张力粘贴，勿使空气滞留于皮肤与胶贴之间，胶原膜上缘贴至留置针Y型分叉处，再用抗过敏胶布反折固定两侧针翼，然后用红色记号笔注明穿刺的时间及动脉留置标识。

4 封管液的选择及封管方法

4.1 封管液的选择临床常用新生儿动脉留置针维持液有两种，一是肝素钠盐水:0.9%氯化钠溶液100 ml加12 500 U肝素钠0.16 ml，配置1∶62.5 肝素液。二是 0.9% 氯化钠溶液。一项对40例氧疗新生儿不同维持液的效果研究结果显示［8］，将其分为两个对照组，观察指标:(1)堵管标准:24 h内接上注射器抽不出血液;(2)两种维持液维持后维持时间的情况;(3)两种维持液维持效果的比较:成功率=(总例数－堵管例数)/总例数×100%。2组留置时间及维持成功率差异无显著性意义(P＞0.05)。2组维持液在留置时间及维持效果方面比较差异无显著意义(P＞0.05)，而对比肝素钠盐水，生理盐水能维持细胞外液容量及渗透压及水电解质平衡，可防止血液凝固，同时对血管的刺激小，可降低动脉炎的发生率，肝肾功能不全的患儿也可适用，生理盐水代替肝素盐水封管，不需要溶媒，免去了加药程序，避免了稀释过程中的污染，操作简单、方便、有效，值得临床推广应用。

4.2 封管方法

4.2.1 每 4小时用肝素 0.9%氯化钠溶液(含肝素钠10 U/ml)［9］3～5 ml正压封管，采用“推一下停一下”的封管方法，每推0.3 ml暂停1 s，再推0.3 ml如此反复进行，使封管液在导管内形成小漩涡，将导管内的残留药物冲净，推注封管液时，一边推封管液，一边退针头(推液速度大于退针速度)［10］，封管后夹子在延长管的近端夹闭［11］。

4.2.2 超微量肝素(含肝素钠1 U/ml)，以0.5～1 ml/h速度持续泵入。

5 留置时间

留置时间与感染率的发生率成正比［12］，置管时间不宜超过7d，以防发生导管源性感染，且置管时间越长，血栓形成率越高［13］。据报道，置管时间不超过20 h的患儿桡动脉栓塞发生率为25%，20～40 h为50%［14］。一般留置3～5 d，我科氧疗患儿的留置时间一般不超过7 d，故需动脉监测血气的时间都不超过7 d。因此，血气正常不需动态监测时，应及早拔除。

6 并发症的护理

6.1 导管堵塞预防及护理保持导管通畅，避免置管部位受压、屈曲。密切观察血压的波形，定时检查管道，若出现变化及时查找原因并处理。但不可过分依赖仪器，严密观察患者置管肢端皮肤颜色、温度，甲床颜色，出现肢端苍白等缺血现象立即拔除导管，不可强行冲管［15］，必要时紧急手术探查，取出血块挽救肢体［16］。选择合适的穿刺针，穿刺时动作轻柔，争取一次穿刺成功，避免反复穿刺［17］。导管置管过程中，常规予以低分子肝素盐水持续泵入，国内外已见采用低分子肝素封管或持续冲洗预防导管内血栓形成的报道，均认为其有效且安全。

6.2 导管脱落预防及护理将导管妥善固定，用3M胶原膜粘贴后，再用防过敏胶布加固;穿刺肢体给予约束;加强心理护理，取得患儿配合;对烦躁患儿除了加强肢体约束外，可适当给予镇静剂;且护士操作时动作要轻柔，定时检查，防止导管松脱［18］。动脉留置管接头应用旋锁接头，冬季套管在包被下面不易观察，应特别注意，防止发生意外［17］。胶布脱落要及时给予重新固定，加强巡视，以便及时发现问题并处理。

6.3 感染的预防及护理有研究显示，动脉留置导管每天用2%碘酒加75%乙醇消毒局部，同时用手指稍转动留在皮肤外面的管道，用碘酒消毒管口周，可减少细菌滞留［19］。近年来，碘伏应用逐渐增多，碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。但高玉方等［20］认为，2%氯已定比碘伏和75%乙醇消毒效果好。戴建华等［21］发现，局部应用抗生素预防感染的价值不大，相反容易导致细菌耐药，而使用最大屏障(如帽子、口罩、隔离衣、无菌手套等)预防可降低导管相关败血症的发生率。

6.4 局部出血、血肿的预防及护理加强穿刺技术的培训，尽可能做到一针见血，减少穿刺次数;拔管后加压止血30 min以上并限制活动，包括翻身及拍背，穿刺点外包扎绷带加压20 min，并随时观察远端肢体血运情况。穿刺后使患儿保持术侧肢体伸直，注意局部观察，以防出血，出现血肿可用50%硫酸镁湿敷或频谱仪局部照射［22］。

综上所述，护理人员为患者进行动脉留置针留置前，应首先提高自己的操作技能，熟练掌握操作技巧，提高护士的工作效率，延长留置针留置时间。在行动脉留置针操作之前，应根据患儿的病情，合理选择穿刺部位及妥善固定，并在封管时选择好封管药液及封管方法，以提高动脉留置针穿刺置管成功率，延长保留时间。减少并发症，从而使病人感到安全和舒适。

1 王会玲.代丽.新生儿氧气疗法.实用医技杂志，2007，14:2388.

2 梁海梅.外周导入中心静脉置管留置时间的探讨.护士进修杂志，2002，17:570.

3 谢晓莉，蒋红霞，陈华琴，等.机械通气新生儿动脉留置针不同部位留置效果观察.护理进修杂志，2009，24:1410-1411.

4 张钧华主编.临床血液动力学.第1版.北京:北京医科大学出版社，1999.60-61.

5 吴春梅.新生儿经桡动脉采血与股静脉采血方法的比较.临床护理杂志，2008，7:60-61.

6 利梅芬.新生儿桡动脉不同采血法的效果观察123例.实用护理杂志，2003，19:222.

7 周丽萍.机械通气患者留置动脉留置针的观察及护理.护士进修杂志，2007，22:1329.

8 蒋红霞，陈华琴，谢晓莉，等.新生儿动脉留置针不同维持液的效果研究.护士进修杂志，2009，24:678.

9 陈沙，鲁汉英.肝素帽固定部位对静脉留置针留置效果的影响.护理学杂志，2006，21:19.

10 李冬梅，何艳，景水丽.静脉留置针活塞夹部对封管效果的影响.护理学杂志，2005，20:20.

11 黄素金，罗燕君，杨小玲.两种封管液对新生儿静脉留置针留置效果的影响.现代临床护理，2008，7:47.

12 熊小云，石小娟，黄颖穗，等.超微量肝素持续泵入在危重新生儿动脉留置针护理中的应用.护理学报，2007，14:20.