21例支气管结核的诊断及外科治疗

黄喜峰，韦 鸣，廖 勇，唐际富，刘 玮，蔡 青

(广西龙潭医院胸外科，广西柳州 545005)

支气管结核是结核杆菌侵入支气管黏膜或黏膜下层后引起的结核病变，其发病率占10%～38.7%[1]。我科从1999年7月至2010年12月共收治21例支气管结核造成支气管狭窄患者，均行外科手术治疗，效果良好，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共21例，男性5例，女性16例。年龄19～50岁，平均32岁，其中20～30岁者12例，占57.14%。有明确肺结核病史者14例，临床表现以咳嗽气短为主的患者14例，咳血或痰血6例，胸闷胸痛7例，盗汗乏力8例。病程最长的8年，最短的4个月。被误诊为肺癌5例，支气管扩张症1例。全组经胸部X线片或胸部CT检查，肺叶不张15例，全肺不张6例。结核性支气管狭窄发生于右侧6例，其中右总支气管1例，上叶支气管2例，中间支气管2例，下叶支气管1例；左侧15例，其中左总支气管5例，上叶支气管8例，下叶支气管2例；所有患者术前均经纤维支气管镜检查，瘢痕样环形狭窄12例(狭窄均超过管腔周径的2/3)，支气管黏膜局限性炎症糜烂3例，肉芽肿物5例，充血水肿者1例。病理结果(术前)：结核性肉芽肿5例，增殖性结核4例，炎性坏死11例，正常支气管黏膜组织1例；查痰找抗酸杆菌阴性14例，阳性7例。本组患者均经过正规抗结核治疗6个月以上，对纤支镜检查中表现为充血水肿者术前予以抗结核药物异烟肼加入生理盐水气道内雾化及全身抗结核药物，复查纤支镜证实充血水肿好转后行手术。

1.2 方法 全肺切除术6例：左侧5例，右侧1例。上叶切除术8例：左侧6例，右侧2例。中下叶切除术2例。下叶切除术3例：左侧2例，右侧1例。袖状肺叶切除术：左上肺2例。

2 结 果

所有患者手术成功，无围术期死亡，围术期并发症4例，肺不张3例，经雾化吸入辅助咳嗽排痰及纤支镜吸痰后治愈。术后脓胸1例，该患者行左全肺切除，胸腔感染所致，脓胸事件发生后安置胸腔引流管下管引流脓液，3个月后行胸廓成形术，治愈。全组无支气管胸膜瘘、支气管狭窄及结核播散，治愈率为100%。

3 讨论

支气管结核往往是肺实质结核灶内的结核杆菌直接侵入支气管腔内接种而引起。另一种传染途径是纵膈淋巴结结核直接浸润与其相邻的支气管所致，这种情况多见于儿童病例。由于其临床表现非特异性而支气管阻塞症状又酷似支气管哮喘及肺癌极易误诊。Mary等[2]报道支气管内膜结核误诊为肺癌者为30%。该病以中青年居多，且女性发病高于男性，女性好发的原因考虑为：其支气管较男性纤细，管径小，咳痰能力亦较低，含有结核杆菌的痰液容易滞留在支气管黏膜上并直接侵入黏膜，最终发展为支气管结核。病变愈合或病变发展侵入管壁而损害软骨环，导致支气管纤维狭窄甚至完全阻塞。左侧主支气管结核多于右侧，考虑与左主支气管较细长，位置较水平，且受主动脉弓压迫，引流不如右侧支气管通畅，含有结核杆菌的痰液容易滞留的解剖特点有关。

3.1 诊断 病史：其临床表现为咳嗽、咳痰、咳血或痰中带血等呼吸道疾病常见症状和胸闷胸痛、气促、反复发热等支气管阻塞症状，部分病例有午后潮热、盗汗、乏力等结核中毒症状。体征：支气管狭窄、阻塞或肺实变体征。胸部X线、CT：可表现为患侧肺萎陷、肺不张、肺实变等征象，CT可见支气管狭窄或阻塞。但有报道早期支气管内膜结核病人有10%～20%的患者为正常X光表现[3]。纤支镜检查：纤支镜检查对支气管结核的确诊有独特价值，Chung等[4]等根据纤支镜下表现内膜结核分为活动将支气管性干酪化型、充血水肿型、纤维缩窄型、肿块型、颗粒型、溃疡型、非特异性支气管炎型。无论抗结核与否，除颗粒型、溃疡型、非特异性支气管炎型外，最后转归均有可能转化为纤维缩窄型。经纤支镜抽吸、刷检和灌洗等手段检查，阳性率高达90%[3]，本组患者经纤支镜检查后痰结核菌的阳性率为33.33%(7/21)，远低于Gracia等[3]的报道。

3.2 治疗

3.2.1 术前准备 术前规则抗痨治疗6个月以上，肺内病变处于稳定期，感染中毒症状消失；定时纤支镜检查，准确掌握支气管病变部位的情况；同时加强营养、支持治疗，增强体质，防止术后并发症的发生。

3.2.2 手术适应证 手术适应证有如下几点：(1)管腔狭窄到原有直径2/3以上或呈裂隙状、闭锁状时，远端肺组织可产生阻塞性炎症，反复发作致肺纤维化、支气管扩张、肺不张等不可逆病理性改变是手术的绝对适应证[5-6]；(2)支气管内膜结核有耐多药结核菌，病变较局限。在正规抗痨3～6个月痰菌仍阳性的合并有咯血等严重并发症，也可考虑行手术治疗[7]。

3.2.3 手术方式的选择 手术方式的选择要根据病变的具体情况而定。临床实践中需要掌握的原则是应彻底切除结核病灶，最大限度地保留肺功能[8]。可有如下几种方式：(1)肺叶切除术：病变位于叶支气管且相应肺叶内有结核病灶，或者支气管管口是鼠尾状狭窄或完全闭塞，致远端肺不张、阻塞性肺炎,肺实变等。本组病例大多属于此种类型，均取得良好效果。(2)一侧全肺切除术：病变位于主支气管，且管腔狭窄到原有直径2/3以上或呈裂隙状、闭锁状时，远端肺组织产生阻塞性炎症、肺不张、肺纤维化、支气管扩张等不可逆病变时。本组左全肺切除3例，右全肺切除1例，3例痊愈，1例左全肺切除患者术后胸腔感染，后行胸廓成形术(胸改)术后恢复良好。(3)袖式肺叶切除术：对于肺结核合并支气管结核远端肺组织正常的支气管狭窄或不张，支气管袖式肺叶切除术是首选的手术方式[9]，此术式可保留更多的肺功能。本组2例患者行此手术，效果良好。

3.2.4 术后并发症的预防 支气管胸膜瘘是术后的严重并发症之一，文献报道一般在3%左右，支气管胸膜瘘在结核性疾病中发生率比非结核性疾病中高的多，常常是支气管残端有结核病变或余肺未能及时扩张的结果[8]。手术的关键是要彻底切除结核性支气管狭窄部位，尽量保持支气管断面远离病变组织，尤其是进行袖式切除吻合时。我们认为手术时必须彻底切除病变组织，在正常的支气管粘膜组织上缝合，支气管残端用邻近胸膜包埋，对术后胸腔感染者，应在适当时期行胸廓成形术，消灭被污染的残腔，这样能有效的较低的支气管胸膜瘘发生。本组无支气管胸膜瘘发生，有1例左全肺切除术后胸腔感染追加胸廓成形术。另一个较为严重的并发症是术后支气管吻合口的再度狭窄，这一并发症的发生主要是由于内膜结核病变切除不够干净或术后抗痨时间不够，结核未治愈或复发。所以术前定时纤支镜检查，充分了解支气管内膜的病变情况，术后抗痨时间足够，能有效的较低此并发症及结核播散的发生，我们认为该病患者术后规则抗痨治疗需12个月以上，若为耐药结核，按药敏结果抗痨至少18个月。术中尽量避免胸腔感染，关胸前反复生理盐水冲洗，碘伏浸泡胸腔，能有效的减少胸腔感染的机会，同时术后加强营养、支持治疗，免疫增强剂的使用对患者术后的恢复有较大的帮助，间接地减少并发症的发生。

[1]Lee HJ,Park SS,Lee DH,et al.Endochos copic features in 121 cases[J].Chest,1992,102：990.

[2]Mary SM,So SY,LamWK.Endobronchial tuberculosis revisited[J].Chest,1986,89：727-730.

[3]Gracia JD,Carull V,Vidal R.Diagnosis value of bronchoal-veolar lavage in suspected pulmonary tuberculosis[J].Chest,1988,93：329.

[4]Chung HS,Lee JH.Bronchoscopic assessmet of the evolution of endobronchial tuberculosis[J].Chest,2000,117(2)：385-392.

[5]冯慧芝,于维琴.从结核的细胞学检查探讨结核病手术适应证[J].中华结核和呼吸杂志,1994,17：84.

[6]刘同伦.实用结核病学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社,1987：311-315.

[7]刘健雄,薛宗锡,李小海.支气管内膜结核的外科治疗[J].第一军医大学学报,2005,25(10)：1331-1332.

[8]黄孝迈.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社,1991：110-113.

[9]Watanabe Y,Murakami S,Oda M,et al.Treatment of bronchial stricture due to endobronchial tuberculosis[J].World J Surg,1997,21(5)：480-487.