一例局部晚期乳腺癌的循证综合治疗讨论

范平明，郑武平，夏立平，胡夕春，汤 鹏，钟晓捷，陈峰夏，林海锋，彭大为

(1.海南医学院附属医院肿瘤外科，海南 海口 570102；2.复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032；3.海南省人民医院，海南 海口 570311；4.海南省农垦总局医院，海南 海口 571103；5.海口市人民医院，海南 海口 570208)

为了给晚期转移性乳腺癌患者带来更多的临床获益，使其拥有更高生活质量的同时能够获得长期生存的机会，我们就一个乳腺癌患者的检查和治疗等方面进行了讨论。

1 病例摘要

患者叶某，女性，37岁，于2009年8月因左乳肿物半年入院。患者于2009年2月无明显诱因发现左乳外下象限有一质硬肿物，约5.0 cm×5.0 cm大小，质硬，表面粗糙，无触痛，无畏寒发热，无低热盗汗，无乳头溢液，无局部皮肤“橘皮样”变，无体重明显减轻。门诊彩超提示左乳腺癌可能性大，为进一步诊治入院，门诊拟“左乳腺癌？”收入我科。既往否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史。已婚未育。否认乳腺癌家族史。

专科查体：双乳外观发育正常，左乳可扪及一类圆形肿物，位于左乳外下象限，约5.0 cm×5.0 cm大小，质硬，表面粗糙，无触痛，移动度差。右乳未扪及肿物。双侧腋窝未扪及肿大淋巴结。

辅助检查：癌胚抗原(CEA)17.45 ng/ml。血常规及生化结果正常。乳腺彩超及钼靶提示：左乳腺癌。右乳及双侧腋窝未见异常。2009年8月15日穿刺活检：左乳浸润性导管癌，雌激素受体(ER)(-)、孕激素受体(PR)(-)、癌基因蛋白(Her-2)(+++)。

2 讨论

(1)郑武平主任提出问题：此时如何选择治疗方案？A：手术(保乳？根治？)；B：新辅助化疗；C：新辅助放疗；D：新辅助内分泌治疗；E：新辅助化疗+靶向治疗。

钟晓捷主任：患者选择初始治疗前，应常规进行风险评估，包括年龄、肿物大小、病理类型等方面。本例患者查体未详细描述肿物与胸大肌及胸壁关系，无法评估T情况，如为T4局部晚期，不考虑保乳。保乳手术与当地人文背景及患者教育接受程度有关，应严格选择适应证。本例患者可选择新辅助化疗，如果经济允许，应选择TC-H方案[1]。如果经济受限，我们医院经验一般选择紫杉类+蒽环类方案进行新辅助化疗。

汤鹏主任：如果患者经济情况好，应首选新辅助化疗+赫赛汀靶向治疗[2]至少两个周期，然后根据疗效决定下一步治疗。

陈峰夏主任：本病例提供查体缺陷较明显，未描述肿物与胸壁关系及乳房大小是否适中，能否达到保乳手术要求。如果乳房大小适中，该年轻患者可以选择保乳手术，或者先行新辅助化疗+靶向治疗，待肿瘤降期后再接受保乳手术。

彭大为主任：病理提示左乳浸润性导管癌，ER(-)、PR(-)、Her-2(+++)，该病理类型预后较差，可选择新辅助化疗或手术治疗(保乳或根治术)。如选择新辅助化疗，建议予TAC或AC→T方案化疗，有条件应加上赫赛汀靶向治疗[2]。

(2)郑武平主任继续介绍治疗过程：(补充说明：患者乳房相对来说大小适中且肿物未侵及胸大肌及皮肤)：本例患者系年轻女性，对保乳有强烈意愿，但是经济受限，根据当年NCCN中文版指南(2009版)，选择了多西他赛单药新辅助治疗两个周期，之后病情出现进展：左乳肿物增大至8.0 cm×7.0 cm，局部皮肤“橘皮样”变，左腋窝出现多个肿大淋巴结。CEA63.61 ng/ml。彩超、发射型计算机断层成像(ECT)等检查未见他处转移。

郑武平主任提出问题：如何评价术前新辅助化疗方案？此时又该如何选择方案？是换方案化疗、新辅助放疗、靶向治疗或者是改手术治疗？

胡夕春教授：病史介绍中未说明多西他赛每平方米使用剂量，无法判断是否因使用剂量不足而导致新辅助化疗效果欠佳。术前新辅助化疗方案中，选择多西他赛尚有争议，一般建议两药或三药联合化疗，这样治疗效果更好。

林海锋主任：我主张新辅助化疗方案选择上，使用对乳腺癌效果都较好的蒽环类+紫杉类联合化疗，如AT或者TAC方案[3]。

郑武平主任：当时选择方案时考虑联合化疗副作用较多，而多西他赛化疗后序贯AC方案化疗，患者化疗反应小一点，耐受会好一些。很遗憾病情出现了进展。

胡夕春教授：AC序贯T方案[4]临床使用较多。需要再次强调现在病程记录或门诊病历上，一定要标明化疗时所使用药物的每平方米使用剂量。至于AT方案我们治疗肿瘤的经验是辅助化疗效果不佳，不推荐这个方案。

汤鹏主任：病史未说明多西他赛每平方米使用剂量，有可能是多西他赛使用量不足，不能说明一定是患者对该药耐药。如剂量达到，则新辅助化疗进展后，可改方案并补充赫赛汀靶向治疗。

郑武平主任补充说明：当时多西他赛用量为80 mg/m2。

林海锋主任：多西他赛足量治疗后出现进展，说明紫杉类可能耐药，需要改其他化疗方案，可以选择吉西他滨单药化疗[5]或AC序贯TH方案[6]，可能效果较好。

钟晓捷主任：蒽环类+H方案治疗，可能会增加患者心脏毒性的风险及经济负担。可考虑选择吉西他滨+泰素或者泰素+卡培他滨方案化疗[7]。

陈峰夏主任：此时患者化疗后反而疾病进展，如果情况允许(无远处转移、皮瓣足够等)，可以考虑乳腺癌改良根治术。或换方案化疗，不建议含紫杉类方案，可选择诺维本+顺铂方案。

郑武平主任：请教一下胡夕春教授，此时能否考虑术前放疗降期后再手术？

胡夕春教授：一般不建议单独新辅助放疗，可考虑联合化放疗，化疗需给足剂量。

钟晓捷主任：我们的经验是使用多西他赛足量(80～100 mg/m2)时，有接近20%的患者出现重度骨髓抑制，请教一下胡夕春教授这种情况下是继续足量使用化疗药物，还是减量？

胡夕春教授：这样根据不同患者的具体情况，一般来说化疗后引起的骨髓抑制可以在rhG-CSF的支持下给足剂量化疗，避免因剂量不足引起的疾病控制不力。

(3)郑武平主任继续介绍治疗过程：经与患者沟通后，于2009年9月行左乳腺癌改良根治术+胸大肌切除术，术后病理：左乳腺浸润性导管癌，ER(-)、PR(-)、Her-2(+++)。肿瘤大小10.0cm×7.0 cm×7.0 cm，侵及皮肤及胸大肌。左腋窝淋巴结见转移癌(9/20)。术后分期：PT4N2M0ⅢB期。考虑术前新辅助化疗紫杉类有进展，换CAF方案[8]化疗3个周期。CEA 1.89 ng/ml。之后患者治疗依从性较差，因个人原因放弃进一步化放疗及靶向治疗。

郑武平主任提出问题：该患者的术后辅助化疗有无更好建议？

钟晓捷主任：不主张术后改CAF方案辅助化疗，感觉强度不足。建议GT或GX方案，卡培他滨可以维持较长时间治疗，对于疾病控制更佳。

胡夕春教授：该患者选择CAF方案辅助化疗是可以的，因为其个人原因未能选择靶向治疗，所以蒽环类治疗相当关键，但是3个周期辅助化疗显然疗程不足，对于疾病控制不利。

彭大为主任：患者术后CEA降低，不能确定是手术或是化疗引起，但是提示治疗有效，不能排除CAF方案疗效。

(4)郑武平主任继续介绍治疗过程：2010年12月患者因右胸壁疼痛伴咳嗽、胸闷入院。体能状态(KPS)评分60分。CT提示：左乳腺癌术后局部复发，伴右乳腺及双侧锁骨上窝、右腋淋巴结转移癌；双肺多发病灶，纵隔淋巴结肿大，考虑转移癌。ECT：左侧肱骨头骨转移可能。

郑武平主任提出问题：该患者此时如何选择治疗方案？

彭大为主任：建议加用双磷酸盐治疗骨转移[9-10]。

林海锋主任：患者术后出现远处转移，化疗方案其实并无标准方案，多为经验性用药，我个人推荐可以考虑改NP方案化疗。

陈峰夏主任：患者因经济原因无法使用赫赛汀治疗，但仍应建议其换方案化疗，G、N、X等单药化疗均可选择。

郑武平主任：我们参考了国内一些同行已发表的论著，经与患者充分沟通后，给予吉西他滨+卡培他滨化疗[11]4个周期，患者症状明显好转，KPS评分80～90分，肿瘤跟淋巴结直径缩小明显，达到PR。此后患者再次拒绝进一步治疗，2011年5月病情加重，咳嗽、胸痛，伴有大量胸腹水入院，病理确诊为恶性胸腹水。KPS评分40分，考虑乳腺癌晚期，且一般情况差，仅予最佳支持治疗。

3 总结

胡夕春教授总结：(1)有保乳意向的局部晚期乳腺癌患者可以选择新辅助化疗使肿瘤降期后，再接受保乳手术；(2)乳腺癌新辅助化疗进展后，可以考虑更换方案；(3)HER2(+++)的患者如果经济情况允许，曲妥珠单抗靶向治疗在新辅助及辅助化疗中都值得推荐；(4)复发及转移乳腺癌，可用GT(吉西他滨+泰素)方案一线化疗，也可以考虑GO(吉西他滨+奥沙利铂)方案。(5)复发及转移乳腺癌一线使用GD(吉西他滨+多西他赛)方案，出现PD后，可用卡培他滨维持化疗；也可以一线使用CD(卡培他滨+多西他赛)，出现PD后，用吉西他滨维持化疗。两个方案在ORR、PFS、OS方面无明显优劣，个人更倾向前者，这样在让静脉充分得到休息的同时，化疗得以延续；(6)Luminal A型复发及转移乳腺癌，原则上仅予内分泌治疗即可。(7)病理需提供ER、PR、HER-2及Ki-67的结果，以利于更规范的预测肿瘤预后；(8)足够的化疗剂量强度及剂量密度能够延长患者的生存期，化疗剂量至少是标准剂量的85%；(9)不可以给AT方案(效果欠佳，不建议用于辅助化疗)。(10)对于复发及转移的三阴乳腺癌，目前尚无标准治疗方案，可考虑GP(吉西他滨+顺铂)方案。

感谢郑武平主任给我们分享了一个很好的病例。对于该患者有很多检查、治疗上，仍有一些遗憾的地方，但是总体治疗原则把握较好。对于晚期转移性乳腺癌，治疗的主要目的是提高患者的生活质量，延长生存期。随着对乳腺癌的不断深入研究及新药开发以及越来越多的临床试验，会给我们指明何种治疗方案能给晚期转移性乳腺癌患者带来更多的临床获益，使其拥有更高的生活质量，同时获得长期生存的机会。

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