食管癌切除胃代食管术后胸胃瘘发生的预防和手术治疗

吴晓峰，毛志福，吴江波，肖永光

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060)

食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。食管癌的发生与亚硝胺慢性刺激、炎症与创伤，遗传因素以及饮水、粮食和蔬菜中的微量元素含量有关。中国是食管癌高发区，男性多于女性，以40岁以上居多。食管癌的治疗方法以手术治疗为主，化疗为辅。因此，提高手术治疗成功率，降低食管癌术后并发症对治疗食管癌有很高的意义，食管癌切除胃代食管术是临床上常见的手术方式，但术后并发症胸胃瘘常导致患者住院周期长，医疗费用高，甚至患者死亡。因此，我们胸外科医务工作者必须有效避免胸胃瘘发生及合理治疗胸胃瘘，现对我院1998年3月至2010年1月共收治的8例食管癌术后胸胃瘘病例进行回顾性分析，以探讨如何预防及手术治疗胸胃瘘。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男5例，女3例。年龄52～71岁，平均62岁。食管癌切除术后4～5 d发生瘘者6例，6～11 d发生瘘者2例。主要临床表现为发热、胸痛、胸闷、气促，患侧呼吸音低。胸透或胸片提示：胸腔积液，可见多个巨大气液平面。8例口服亚甲蓝后胸管内均引流出染色液体。吞碘水透视下可见造影剂从胸胃内漏入胸腔。瘘口部位：胸内吻合口下方胃侧壁穿孔4例，胃前壁穿孔4例。

1.2 治疗方法 再次手术探查时发现食管癌术中缝线切割胃壁，导致胸胃瘘4例；胸胃壁两根缝线之间过紧过密，局部胃壁组织缺血坏死，导致胸胃瘘2例；术中缝合膈肌时误缝扎胃右动脉。胸胃血供差，造成胃壁大面积缺血坏死，导致胸胃瘘2例。6例术中探查瘘口直径小于1 cm。行瘘口修补术，修补瘘口后用大网膜覆盖，然后用含有碘伏的生理盐水反复冲洗胸腔，并再次安置鼻胃管，空肠造瘘。2例胸胃大片坏死，无法修补，而行胸胃大部切除加食管旷置，空肠造瘘，分期再行结肠代食管术。患者术后均禁食，持续胃肠减压，纠正水电解质失衡，积极纠正低蛋白血症。保持胸腔引流管通畅，给予抗生素及静脉高营养等。待肠功能恢复后。再行空肠造瘘口流质灌注，术后14 d拔除鼻胃管，21 d开始经口进流质饮食。

2 结 果

8例手术均获成功。术后出现声嘶、肺部感染各l例。随访10个月～5年，均可进普通饮食。2例饱食后不能平卧，钡餐检查示胸胃淤滞排空不畅，口服促胃动力药物可缓解症状。

3 讨 论

食管癌切除胃代食管术后并发胸胃瘘是少见的严重并发症，病死率高。在过去，凡是在胸内吻合的食管、贲门癌发生了瘘统归于吻合口瘘，但近年来由于对瘘的处理比较积极，发现少数病例于再次进胸或修补吻合口瘘时发现并非吻合口瘘而是胸内胸胃穿孔或瘘[1-3]，治愈率明显提高。

术后远端消化道(主要为胸胃和幽门)梗阻是发生食管癌术后胸胃瘘的主要原因[4]：消化液在胃内淤积出现顽固性呕吐，胃壁强烈收缩。若固定缝线撕裂全层胃壁组织，穿孔引起胸胃瘘。术后远端梗阻的原因有：(1)术中膈肌食管裂孔缝合过于紧密，导致再建的膈肌食管裂孔过小。本组2例因此而引起术后胸胃狭窄，消化液无法通过食管裂孔，在胸胃内淤积。(2)术后幽门梗阻。其原因包括术中高位食管胃吻合后胃张力过高致幽门部成角畸形、迷走神经全部被切断致幽门环形肌持续痉挛致其梗阻、移植胃过度扭转致幽门梗阻。此外，大网膜缠绕幽门部、异常粘连性纤维束带压迫幽门部均可致幽门梗阻。本组2例再次手术探查时发现食管裂孔下方纤维带压迫幽门致使其不全梗阻，消化液不能通过幽门而淤积。(3)术后早期自行拔除鼻胃管。而远端肠功能尚未恢复，胃液在胸胃内淤积，引起呕吐，导致胃壁穿孔，形成胸胃。本组1例术后第1天自行拔除鼻胃管，此时肠功能尚未恢复，消化液在胸胃内大量淤积。

胃壁组织局部缺血坏死也是食管癌术后发生胸胃瘘的原因：(1)术中缝合膈肌时误缝扎胃右动脉或胃网膜右动脉弓，胸胃血供差，胃壁大面积坏死。本组2例再次手术探查时发现术者在固定胸胃时误将胃网膜右动脉缝扎，术后胃壁组织大面积缺血坏死。(2)胃壁缝线过紧过密，局部胃组织缺血坏死、穿孔引起胸胃瘘。本组3例再次手术探查时发现胸胃两根固定线过于紧密且缝线贯穿胃壁全层，从而导致缝线之间胃壁组织缺血坏死，引起胸胃瘘。

胸胃瘘的预防：食管癌胃代食管术后胸胃瘘的因素尽管复杂，但通过相关手段是可以降低其并发率的。首先手术操作要注意以下几点[5]，术中要注意保护胃壁；胃游离需足够确保胃无张力，避免过度牵拉和揉搓引起胃壁血肿或血栓形成；胸胃固定要确定是浆肌层，切勿全层固定；使用闭合器固定胸胃应避免缝线切割；手术置管或胸腔穿刺时不能损伤胃壁。然后术后需保持胃肠减压通畅和加强胃管护理，必要时可口服胃黏膜保护剂预防应激性溃疡。最后国外学者也对胸胃瘘做了相关研究：Ikeda等[6]通过激光多普勒血流计对食管重建中的血液循环进行了监测，认为良好的血液循环能降低胸胃瘘的发生，如果术中能应用该项技术，提早切除血运障碍的胃壁，胸胃瘘即可更好的预防；Matsuzaki等[7]报道前列腺素E1对受损伤的胃壁微小血管有扩张作用，可提高局部的血液流量，术后可以考虑对患者应用该药以减少胸瘘的发生。舒攀桃[8]认为对患者的鼓励能使患者愉快的接受治疗亦可减少胸胃瘘的发生。

胸胃瘘的临床表现及诊断胸：胃瘘的症状和吻合口瘘相似，表现为发热、胸闷、气急及全身中毒症状。晚期瘘有时伴有上消化道急性出血表现且反复发作似有周期性变化，本组中有3例出现出血症状。胸胃瘘与吻合口瘘往往难以区分，对疑有胸胃瘘的患者，采取口服碘水造影剂造影，并变换体位观察造影剂漏出的部位，若经吻合口下方的胃壁进入胸腔，则可确诊为胸胃瘘。

胸胃瘘的治疗：一经诊断，应尽早施行手术。手术方式应根据瘘口大小及胸腔感染情况，采取相应措施。瘘口较小者，可采取瘘修补术，并务必用大网膜覆盖。手术效果与距穿孔时间长短和瘘口大小有关，如时间太长(超过24 h)、胸腔污染严重、穿孔直径1 cm以上，修补往往失败。本组有6例探查瘘口均小于1 cm，故采取修补术。瘘口大而无法进行瘘修补者，可视全身情况采取同期或二期结肠代食管术，本组2例因胃右动脉结扎，导致胃壁大面积缺血坏死无法行胃瘘口修补术，故切除胸胃、旷置食管，择期再行结肠代食管术。本组8例经手术治疗后均获治愈，可见手术是治疗食管癌切除胃代食管术后胸胃瘘的首选。

[1]Miwa K,Takarnori S,Hayashi A.et a1.Gastrobronchial fistula after esophagectomy.Eur J Cardiothorac Surg,2004,25：460-461.

[2]程邦昌,毛志福,等.不同肠道准备法对结肠代食管术并发症的影响[J].中华实验外科杂志,2006,2：619-621.

[3]肖永光,毛志福,等.食管癌术后胸胃瘘发生原因及治疗方法[J].中华胃肠外科杂志,2007,5：281-282.

[4]Ancona E,Cagol M,Epifani M,et a1.Surgical complications do not affect longterm survival after esophagectomy for carcinoma of the thoracic esophagus and cardia[J].J Am Coll Surg,2006,203：66l-669.

[5]周海波,夏旭.食管次全切除颈部食管斜切口与胃不同平面分层吻合术[J].中国现代医学杂志,2005,15(17)：2652-2654.

[6]Ikeda Y,Niimi M,Kan S,et a1.Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laser Doppler flowmetry[J].Thorac Cardiovase Surg,2001,122(6)：1101-1106.

[7]Matsuzaki Y,Edagawa M,Maeda M,et a1.Beneficial effect of prostaglandin E1 on blood flow to the gastric tube after esophagectomy[J].Ann Thorac Surg,1999,67(4)：908-910.

[8]舒攀桃.食管癌围手术期护理[J].海南医学,2009,20(1)：135-138.