儿童溴鼠灵中毒1例的护理

2012-04-08徐燕芬鲍赛君蒋美丹

护理与康复 2012年9期

关键词：凝血酶原本例中毒

徐燕芬，鲍赛君，蒋美丹

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

儿童溴鼠灵中毒1例的护理

徐燕芬，鲍赛君，蒋美丹

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

溴鼠灵；中毒；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.049

溴鼠灵是第二代长效抗凝血杀鼠剂，中毒的主要机制是干扰肝脏对维生素K1的利用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X及影响凝血酶原合成，使凝血时间延长，同时其分解产物中的苄叉丙酮还有破坏毛细血管壁的作用［1］。2012年4月10日，本院肾内科收治1例溴鼠灵中毒患儿，经积极救治痊愈出院，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患儿，女，12岁。因呕血、血尿、鼻出血、乏力30d，发热1d，门诊拟“贫血、乏力、血尿待查，系统性红斑狼疮？”收住入院。入院检查：精神软弱，面色略苍白，体温37.9℃，脉搏120次/min，呼吸26次/min，血压111/74mmHg，全身皮肤有淤斑、淤点，鼻腔及牙龈未见出血，尿呈酱油色；实验室检查：白细胞12.25×109/L，血红蛋白59g/L，血小板671×109/L，凝血酶原时间（PT）＞110s，部分凝血酶原时间（APTT）＞110s，肌酐150μmol/L，肾小球滤过率（CCR）80ml/min，尿常规中蛋白（＋＋＋＋）、红细胞镜检＞200个/HP。遵医嘱予静脉注射洛赛克护胃、碳酸氢钠碱化尿液、头孢曲松钠抗感染等对症治疗后效果不明显，入院第5天追问病史，患儿监护人诉家中近期撒过灭鼠药，后经省疾控中心相关检查显示溴鼠灵中毒，立即用维生素K1泵注、输注血浆及凝血酶原复合物，5d后复查白细胞5.3×109/L，血红蛋白106g/L，血小板469×109/L，PT 26.8s，APTT 38.4s，尿蛋白（－），尿红细胞镜检0个/HP。住院10d出院，带维生素K1口服，30d后复查血红蛋白及凝血功能均在正常参考值。

2 护理

2.1 出血护理溴鼠灵中毒早期可发生恶心、呕吐、腹痛，几天后出现典型的抗凝血剂中毒症状，表现为血尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血等，重者可有咯血、呕血、便血及其他重要脏器出血，并发休克、昏迷，可死于脑出血、心肌出血。密切监测患儿的生命体征，观察意识、瞳孔、头痛、呕吐、腹痛及大小便颜色、性状，注意鼻腔、牙龈有无出血。及时清除血迹，以减轻患儿恐惧、焦虑。本例患儿入院3d内晨起小便呈酱油色，无血丝及血块，遵医嘱予5%碳酸氢钠4mmol/kg静脉输注3d，并嘱多饮水，3d后肉眼血尿缓解；入院第4天，患儿出现鼻出血，安置患儿半卧位，稍仰高头部，用冷毛巾敷额头、1∶5 000肾上腺素棉球填塞鼻孔，拇指和食指紧压鼻翼两侧10～15min，鼓励患儿将口中血液吐出，避免用力咳嗽及打喷嚏，1h后鼻出血止。

2.2 贫血护理失血可导致贫血，增加感染风险。安排床位时将患儿置于非感染病房，限制陪护及探视人员；合理使用抗生素预防感染；做好基础护理；指导患儿进食补血食物，如花生衣、黑木耳等；观察体温变化及伴随症状，注意面色、唇色、甲床色泽及四肢末梢循环状况，观察尿量、尿色的变化。本例患儿入院时血红蛋白59g/L，经输注血浆600ml及凝血酶原复合物3g后，出院时血红蛋白检查在正常参考值。

2.3 用药护理

2.3.1 维生素K1维生素K1是溴鼠灵中毒的特效解毒剂。肌内注射有引起肌肉血肿的危险；静脉注射维生素K1速度过快（＞5mg/min），可出现面色潮红、出汗、支气管痉挛、心动过速、低血压等症状［2］；空腹输注维生素 K1，易发生不良反应［3］。本例患儿确诊溴鼠灵中毒后即予维生素K11mg/（kg·d）肌内注射，4d后改静脉泵注，采用等渗盐水加维生素K1持续静脉泵注2h，并予心电监护至药物输入后2h，测血压1次/h，患儿未发生不良反应。

2.3.2 凝血因子主要参与内源性及外源性凝血途径，控制出血。凝血因子使用时按要求稀释，然后用带有滤网装置的输血器进行静脉滴注，速度一般为60gtt/min为宜，输注时严密观察有无发热、寒颤、头痛等不良反应，发现异常视病情减慢速度［4］，当不良反应严重时根据医嘱停药。本例患儿予凝血酶原复合物1g/d，连用3d，未发生不良反应。

2.4 并发症的观察与护理

2.4.1 急性心力衰竭由于红细胞大量破坏，心肌细胞缺血、低氧，增加了心脏负荷，处理不及时易引起心功能衰竭［5］。按5ml/（kg·h）速度控制输液速度，嘱患儿尽量卧床休息，避免剧烈活动及情绪激动；注意观察患儿面色有无紫绀，心率、呼吸有无加快，有无烦躁不安、心音低钝、奔马律，肝脏有无短时间增大，尿量有无减少，有无水肿及尿色的变化。本例患儿未出现心力衰竭。

2.4.2 急性肾功能衰竭溶血或肾脏缺血均可导致急性肾功能衰竭。注意观察生命体征，特别是血压、心率的变化及尿量、尿色变化；了解胃纳情况，注意有无恶心、呕吐；定时检测血电解质，观察有无电解质紊乱的症状，如高钾血症可引起心律不规则、四肢乏力，低钠血症可引起厌食、嗜睡、昏迷等，发现异常报告医生，并配合处置。本例患儿入院时皮肤可见淤点、淤斑并有酱油色小便，血肌酐150μmol/l，经对症治疗后血肌酐恢复正常。

2.5 出院指导患儿此次中毒，为赤脚走路接触了灭鼠药，双手接触脚后未经洗手直接进食，导致中毒，因此，指导患儿养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手；患儿为留守儿童，长期寄养在亲戚家，性格内向，与患儿家长及照护者交流，多关心患儿；由于溴鼠灵体内半衰期长，维生素K1治疗疗程一定要足，在凝血功能恢复正常后仍需继续用药4～8周再停药较为安全［6］，对家长做好出院服药宣教，督促患儿按时服药。