经外周静脉置入中心静脉导管头端定位的相关研究

潘爱君，茹晚霞，李 菲

（宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波 315040）

·综 述·

经外周静脉置入中心静脉导管头端定位的相关研究

潘爱君，茹晚霞，李 菲

（宁波市医疗中心李惠利医院，浙江宁波 315040）

经外周静脉置入中心静脉导管；导管头端；定位

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.009

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周静脉穿刺置管，使导管头端位于中心静脉的一种置管技术。中华护理学会静脉治疗护理专业委员会组织编写的输液治疗护理实践指南与实施细则［1］明确要求，PICC置管后应常规行X线摄片检查，确定导管头端位置在上腔静脉下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。因此，如何放置并保持导管头端于合适的位置，掌握胸片上导管头端定位的知识，以便正确行导管头端定位及调整导管异位和移位，是值得护理同仁关注的问题。现将PICC导管头端定位的相关研究综述如下。

1 PICC导管头端定位的意义

PICC临床多用于需要长期静脉输液、静脉高营养、肿瘤化疗、刺激性药物输注等患者。随着超声引导下改良赛丁格技术（modified seldinger technique，MST）行上臂PICC的开展，PICC的临床应用更加广泛。导管异位、移位是PICC置管的常见问题，导管异位发生率6.92%～14.14%［2，3］。Dechicco等［4］研究发现34.2%患者PICC导管头端放置位置不合适，易出现导管头端异位或移位于颈内静脉、右心房、锁骨下静脉及腋静脉［5，6］，导致静脉炎、血栓、心律失常等并发症［7，8］，影响了导管的正常留置和临床应用，重者因导管扭曲、破裂、折断或拔除困难等导致严重后果［9］。Cadman等［10］研究了导管与血栓形成的关系后认为，导管头端放在上腔静脉的上方比放在上腔静脉下方与右心房交界处，静脉血栓的发生率要高很多；Harako等［11］研究发现当导管头端位于上腔静脉上1/3时，导管头端很容易发生自然移位，而导管置入过深，头端进入右心房，可引起心律失常、心肌损伤等并发症。因此，PICC导管头端送达上腔静脉适宜位置，对患者的生命安全及治疗都有着非常重要的作用。

2 PICC置管定位

2.1 置管长度的体表定位 依据PICC生产厂家提供的操作指南，PICC置管长度体表测量方法为从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第3肋间的“横L法”。虽然体表测量的置管长度由于局部血管解剖的变异不能十分准确地显示体内静脉的解剖，但朱亚等［12］认为体表测量法完全可以替代X线摄片测量。王晓娅等［13］设计了“一字型”外测量法，即从穿刺点呈水平线一次测量至对侧胸锁关节锁骨的胸骨端外侧缘，从测量点到终点如一字，认为对肥胖者尤为适用。雷国华等［14］经研究推导出根据患者不同身高除以不同常数项的PICC导管体内留置长度计算公式，适用于臂展与身高差异不大的的患者。杜萍等［15］将PICC体外测量法分为两组，与“横L法”相同，穿刺点至右胸锁关节后反折至第3肋为B组、反折至第2肋为A组，A组导管置入上腔静脉成功率高于B组，两组比较有统计学意义（P＜0.05），B组5例PICC导管插入心脏，其中3例患者体重超过标准体重20%，依此得出肥胖患者导管容易插入心脏，A组无导管插入心脏病例。笔者曾使用杜萍等［15］的A组方法进行PICC置管长度外测量，发现明显消瘦患者（为放化疗恶性肿瘤患者）PICC导管头端常达不到上腔静脉下1/3；近4月，笔者对32例消瘦貌明显、体重下降超过标准体重20%以上（胸骨角和肋间隙明显）的患者仍采用“横L法”，结果无导管插入右心房病例。因此，提示PICC穿刺一定要针对不同患者采用不同的体外测量方法，以保证置管长度的准确性［16］。鉴于此，结合上述文献的研究结果和笔者的外测量体会，考虑不同体型、体重患者心脏呈不同位置的解剖特点，改良外测量方法，尚在对比研究中。

2.2 导管头端X线定位的影像学标识 随着超声、影像技术的不断发展，PICC导管定位技术在不断改良，如实时X线透视下、数字减影血管造影（digital substract angiography，DSA）引导下、超声引导下PICC置管，使操作者及时、直观地纠正导管异位，但受到设备、技术、人员等限制及医疗费用增加、X线辐射的危害等因素影响。目前临床上主要使用床边置管，置管后行立位胸部X线摄片明确导管头端位置，但胸片中上腔静脉的边界难以明确，可采取胸椎椎体、气管隆凸等影像学标识来正确判定PICC导管头端位置。

2.2.1 胸椎椎体 胸椎椎体是X线下最容易定位的标识之一，而且在侧位、斜位同样容易定位。Hsu等［17］经食管超声确定了上腔静脉和右心房交界位置在胸片上的投影是第6～7胸椎水平。Connolly等［18］发现在平卧位（Trendelenberg体位）时，92.5%患者上腔静脉和右心房结合处在第6胸椎或者在上下椎间隙水平。乔爱珍和苏讯［19］认为PICC导管头端定位正常的X线影像（胸部正位相）判定参考标准为第6胸椎水平上下处。但笔者在临床应用中发现用胸椎椎体作为定位方法，除了第1胸椎难以界定、椎体间界线不易明确（特别是T3、T4、T5）致错数椎体外，还发现上腔静脉起止点与相对应的椎体水平存在明显的个体差异。笔者随机抽取了本院2011年2月至6月156例PICC置管患者的胸正位片，去除6例心影难以界定（右心房起始部在胸片上显示心影膨出）的胸正位片，观察到上腔静脉下段近右心房处与胸椎椎体间的位置关系为位于T5下缘1例、T6上缘3例、T6中段7例、T6下缘24例、T7上缘29例、T7中段24例、T7下缘33例、T8上缘18例、T8中段8例、T8下缘3例，可见不同个体上腔静脉下段近右心房处与相对应的椎体水平最大差异达6cm以上。王湘军［20］解剖81具南方成人尸体，用游标卡尺测得成人上腔静脉总长度（6.084±1.214）cm，男性（6.200±1.200）cm、女性（5.820±1.240）cm，且男女上腔静脉长度与身高无相关性。所以，笔者认为用胸椎椎体定位法难以明确导管头端是否处于合适位置。

2.2.2 气管隆凸 气管隆凸是X线下最容易定位的标识之一。Stonelake和Bodenham［21］认为隆凸可以作为判断导管头端位置的影像学标识。成年人隆凸到上腔静脉和右心房交界处的距离是（4.03±1.36）cm［22］，如果导管头端低于隆凸4cm左右，提示导管头端位置在上腔静脉和右心房交界处。Albrecht等［23］研究了39具尸体后认为隆凸水平与上腔静脉横向交界处在心包上方0.8cm，虽然心包在X线下无法显影，但研究认为其很少会高于隆凸水平，且这种相对关系与胸部长度、身高或性别都没有关系。笔者观察了上述150例患者的胸正位片，气管隆凸下1个椎体（包括1椎间盘，以近气管隆凸下完整椎体作为测量标准）与上腔静脉间的位置关系，结果隆凸下椎体位于上腔静脉中段4例、上腔静脉中下段交界3例、上腔静脉下段84例、上腔静脉下段近右心房处59例，根据结果，笔者认为结合心影使导管头端定位更准确，对心影难以界定的胸片，导管头端定位宜隆凸下1个椎体为妥。

2.3 心房内心电导引定位 在中心静脉置管时，采用心房内心电导引定位技术，通过右心房内P波的变化情况，监测上腔静脉与右心房连接处导管头端的位置。应用通用心电连接器，与各种类型的心电监护仪相匹配，心电监护仪上显示P波明显抬高，提示导管头端进入或在右心房前，后退导管直至P波正常后，提示导管到达上腔静脉口。虽然心房内心电导引的定位效果要优于X线定位，但亦存在不足，如心律失常和人工起搏器置入患者不能使用；仅能判断上腔静脉和右心房交界处这个点，而当导管头端的位置发生变化（如进入对侧锁骨下静脉等）就无法做出评估；无法行定期导管头端位置确定；目前仅有个别厂家生产的PICC导管有心房内心电导引定位功能。

3 导管头端的移动性

PICC导管置入静脉后，其头端位置并非一直不变，患者手臂运动、体位变化、呼吸都会影响导管头端的位置，当上肢从内收位到外展90°时，大多数导管头端平均向上移动2.1cm［24］。Connolly等［25］研究发现，置入导管侧手臂位置的移动可以使导管头端移动平均达到2.2个肋间隙，甚至达到3.5个肋间隙；李秋梅等［5］分析8例PICC导管头端自然移位病例，认为导管头端在上腔静脉上段移位比例大，主要原因包括呕吐、咳嗽、呼吸、呃逆及解剖结构、体位等；陈雪峰等［6］分析5例PICC导管移位的主要原因与胸腹腔压力过高、肢体过度活动、居家护理不当有关；另外导管固定不当亦易使导管移位。所以，PICC导管头端的X线定位应该以上肢内收、静止直立位胸片为基准；对PICC患者进行活动指导，避免患肢频繁活动、负重、举高、过度外展［26］；及时治疗呕吐、咳嗽等症状，避免增加胸腹腔压力；加强导管护理，除妥善固定导管外，需注意观察导管留置长度，笔者认为统一体外导管长度，在PICC护理手册中写明导管头端在上腔静脉的具体位置，更利于导管移位的判断和调整，避免导管头端向下进入右心房；关注患者主诉，对置管1月以上患者定期X线检查确定导管头端位置。

4 结 语

为确保PICC导管头端位置正确，置管前针对患者情况采用不同的置管长度体表定位方法，置管时采用心房内心电导引定位，置管后采用气管隆凸结合心影、胸椎椎体作为X线定位标识，使导管头端定位更正确。鉴于置管后导管头端的移动性，应致力于预防，采取有效的护理干预，以确保患者的置管安全和管道的正常使用。

（文中阅片结果承蒙本院放射科罗雪芬副主任医生指导，特此致谢！）

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R457.2

A

1671－9875（2012）09－0826－03

潘爱君（1970－），女，本科，副主任护师，护士长.

2011－12－21