老年危重患者行经皮穿刺扩张气管切开术的护理

林 娟，陈小燕

（浙江医院，浙江杭州 310013）

老年危重患者行经皮穿刺扩张气管切开术的护理

林 娟，陈小燕

（浙江医院，浙江杭州 310013）

总结65例老年危重患者行经皮穿刺扩张气管切开术的护理。护理重点为术前做好环境、用物和患者准备；术中安置患者适宜体位，密切配合医生实施经皮穿刺扩张气管切开术，加强病情观察；术后加强气道管理，做好并发症的观察与护理。术中发生不明原因渗血1例、血压下降5例、脉搏氧饱和度下降2例、频发室性早搏1例，术后发生痰中带血3例，均予对症处理。

危重患者；气管切开；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.014

传统气管切开术创伤大、手术耗时长、术中患者耐受性差及并发症多（如大出血、呼吸停止或窒息、气胸和纵隔气肿、心搏骤停）［1，2］。经皮穿刺扩张气管切开术（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）具有方便快捷、手术时间短、创伤小、出血少、并发症发生率相对低等特点［3－5］。由于ICU老年危重患者存在诸多手术风险，在实施PDT时，与医生默契一致，做好护理配合，以获取最佳的手术效果。2009年5月至2011年12月，本院ICU对65例老年患者行PDT，现将护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组65例，男44例，女21例；年龄66～93岁，平均年龄81岁；APCHEⅡ评分［6］（20.3±6.25）分；基础疾病：重症肺炎、呼吸衰竭39例，脑出血10例，脑梗死6例，心肺复苏后5例，多脏器功能衰竭5例；术前已行气管插管术。

1.2 手术方法简介 根据气管显露情况在第1～4气管软骨环位置选择一个显露清晰的软骨环间隙为穿刺部位，原有气管插管患者，退气管导管尖端位于穿刺部位以上（约距门齿18cm）；局部皮肤消毒，用1%利多卡因局部麻醉；带外套管穿刺针持续负压垂直进针，有突破感且回吸有大量气泡涌出确认针尖已达气管内，穿刺针向下倾斜20～30°，向气道内推入外套管，拔除穿刺针，沿外套管置入导丝20～25cm后拔出外套管；沿导丝在穿刺点处横形切开皮肤约1.5cm，依序沿导丝扩张皮下组织及气管前壁，置入扩张钳，缓慢、钝性、持续逐层扩张皮肤至气管壁诸层结构，直至可容纳气管切开导管的宽度，撤出扩张钳，沿导丝置入气管切开导管，确认气管切开导管位置正确后拔出导丝及经口气管导管。

1.3 结果 65例患者均成功完成PDT。手术时间10～60min，平均25min。术中发生不明原因渗血1例、血压下降5例、脉搏氧饱和度（SpO2）下降2例、频发室性早搏1例；术后发生痰中带血3例。

2 PDT护理

2.1 术前准备

2.1.1 环境准备 保持病室空气清洁，术前30min开启空气过滤设施，限制不必要的人员走动。

2.1.2 用物准备 一次性PDT套装，气管切开导管直径7.5mm、8.0mm各备1根，PDT包1个（内含洞巾1块、弯盘1只、镊子2把、棉球10颗、纱布数块），1‰肾上腺素溶液；检查吸引装置、床边监护设备，抢救车（含口鼻罩及简易呼吸皮囊）、除颤仪等处于完好备用状态；必备气管切开包，一旦PDT不成功时，可迅速改为传统气管切开术。

2.1.3 患者准备 检查患者有无气管偏斜、颈前软组织肥厚或颈前肿物等，必要时做甲状腺B超，排除不适合行PDT病例；检查血小板、凝血功能，抗凝治疗患者暂停药物治疗3d；与患者或家属沟通，签署手术知情同意书及耗材价格告知书。本组3例患者血小板＜50×109/L，予升血小板药物治疗后再行手术；7例患者血浆凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）轻度异常，结合病史认为可行PDT，未予特别处理。

2.2 术中配合

2.2.1 体位 安置患者平卧位，肩部垫小枕，使颈过伸、头后仰，充分暴露3～4气管软骨环，颈两侧用沙袋固定。

2.2.2 PDT配合 充分清理呼吸道及口腔内分泌物，有声门下引流管患者必须吸除气囊上的分泌物，最大限度减少术中呛咳，保证手术安全及预防口咽分泌物吸入气道而引起肺部感染；退经口气管导管于穿刺点上方时，避免退出过快过多，一般每次退1cm左右，直至导管尖端距门齿约18cm处时专人手扶固定导管，防止脱出；配合医生穿刺点局部消毒及麻醉后行PDT，成功置入气管切开导管后，应用最小闭合技术向气囊注气，注气后测气囊压力在20～30cmH2O，达到封闭气道即可，避免注气过多对气道黏膜压迫损伤；气管切开导管用PDT套装内配备的弹力固定带固定于颈部，根据患者颈围进行长度调节，注意松紧合适，以能伸进1指为宜。

2.2.3 病情观察 ICU老年危重患者生理机能衰退，大多合并心肺疾病且临床情况相对不稳定，PDT术中易出现低血压、心律失常，特别是应用力蒙欣镇静患者，更容易发生低血压，增加了PDT的风险。持续心电、SpO2监测，密切观察切口渗血情况，及时发现异常情况并处理。本组5例手术开始5～10min血压降低至68～87/39～52mmHg，考虑与应用镇静剂有关，经控制镇静剂剂量、补液，5～8min后血压回升至正常参考值；2例手术30min后SpO2下降至78%～80%，考虑与手术时间偏长有关，经提高吸氧浓度至100%，其中1例应用呼吸皮囊，2～3min后SpO2提升并维持在95%～100%；1例低氧时伴频发室性早搏，低氧纠正后室性早搏逐渐消失；1例92岁患者术中切口出现不明原因渗血，出血量约30～40ml，可能与患者高龄、伴高血压和颈部血管硬化有关，予油纱条填塞切口36h后血止。

2.3 术后监护

2.3.1 气道管理 密切监测呼吸机运转情况，维持SpO2≥95%，潮气量5～12ml/kg，呼吸频率12～20次/min，尽量避免气道平台压超过30～35 cmH2O，发现异常立即报告医生；保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，持续气道湿化，按需吸痰，每日2次消毒并更换切口处敷料［7］；每班监测气囊压力及导管固定情况，维持气管切开导管位置位于颈部正中，支架支托呼吸机管道时预留一定长度，避免气管切开导管受到牵拉，造成非计划性拔管或窦道变形。本组65例患者在ICU期间未出现切口感染、气管切开导管堵塞、非计划性拔管以及窦道变形导致气囊无法封闭气道等情况。

2.3.2 并发症的观察及护理 PDT虽属微创手术，但McCormick和Manara［8］报道13年期间ICU行PDT患者1 187例，其中3例死亡均因大出血所致。PDT并发症还有皮下气肿、气胸、气管狭窄、气管食管瘘及嗓音改变等［9，10］。监测患者生命体征变化，术后3d内，每30min测SpO2、心率、心律、血压1次；密切观察切口及气道内有无出血，由于气道内出血不易发现，注意观察痰液颜色。本组3例患者术后即刻出现痰中带血，未予特殊处理，12～24h后血止；65例患者在ICU监护期间未发生皮下气肿、气胸、气管食管瘘、气管狭窄等相应的临床表现，拔管3d内切口愈合，瘢痕小，能正常发音，音色、音调无明显改变。

3 小 结

PDT对老年危重患者有重要的临床应用价值。术前要完善环境、用物、患者准备；医生实施PDT时密切配合，加强病情观察；术后做好气道管理，严密观察并发症，以降低ICU老年危重患者床边行PDT的风险。

［1］步惠琴，王黎梅.气管切开术中的护理配合［J］.护理与康复，2004，3（5）：331－332.

［2］李春雨，贾晋太.气管切开技术微创化发展历程［J］.中华医史杂志，2005，35（2）：111－113.

［3］高福泉，颜卫峰，赵铭山，等.经皮扩张气管切开术治疗危重患者的临床应用价值［J］.山东医药，2006，46（10）：10.

［4］Yurtseven N，Aydemir B，Karaca P，et al.Percu twist：a new alternative to griggs and ciaglia＇s techniques［J］.Eur J Anaesthesiol，2007，24（6）：492－497.

［5］Beltrame F，Zussino M，Martinez B，et al.Percutaneous versus surgical bedside tracheostomy in the intensive care unit：a cohort study［J］.Minerva Anestesiol，2008，74（10）：529－535.

［6］赵玉敏，张连荣，冯吉焕.APACHEⅡ评分系统在重症监护病房护理管理中的应用［J］.中国实用护理杂志，2006，22（5）：6－7.

［7］章红萍.气管切开患者气道管理的护理进展［J］.护理与康复，2007，6（11）：734－736.

［8］McCormick B，Manara AR.Mortality from percutaneous dilatational tracheostomy.A report of three cases［J］.Anaesthesia，2005，60（5）：490－495.

［9］陈建超，舒畅，薛敏燕，等.经皮穿刺扩张气管切开术25例报告［J］.中国微创外科杂志，2010，10（12）：1143－1144.

［10］凌平，陈晋，张清涛.经皮扩张气管切开术在危重患者中的应用研究［J］.重庆医科大学学报，2007，32（3）：306－308.

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1671－9875（2012）09－0839－02

林娟（1973－），女，本科，主管护师，副护士长.

2011－12－29