胰十二指肠联合肝叶切除治疗胰腺癌肝转移20例的术后护理

2012-04-08张露莎冯志仙

护理与康复 2012年9期

关键词：胆瘘肝叶胰腺癌

张露莎，黄炯，冯志仙

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

·专科护理·

胰十二指肠联合肝叶切除治疗胰腺癌肝转移20例的术后护理

张露莎，黄炯，冯志仙

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

总结20例胰腺癌肝转移患者行胰十二指肠切除联合肝叶切除术的术后护理。护理重点为密切观察病情变化，重视患者休息与活动管理，做好引流管护理及营养支持，加强并发症的观察与护理。术后发生腹腔出血1例、胆瘘1例、胰瘘2例，经积极治疗和护理均痊愈。

胰腺癌；胰十二指肠切除术；肝叶切除术；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.012

胰腺癌是一种常见的恶性肿瘤，具有高度侵袭性，预后差，患者5年生存率＜5%［1］。外科治疗是目前唯一对胰腺癌有治愈可能的措施［2］，胰十二指肠切除术被认为是首选手术方式。胰腺癌合并肝转移以往被认为是手术禁忌证，近年来，随着外科技术的发展、重症监护水平的提高和外科营养的改善，其中一部分患者接受胰十二指肠联合肝叶切除术后获得了临床根治效果，不仅延长了患者生存时间，也改善了生活质量。但此类手术术式复杂，术后并发症多，高质量的观察和护理可以减少并发症的发生。2009年1月至2011年1月，本院肝胆外科对20例胰腺癌肝转移患者行胰十二指肠联合肝叶切除术，现将术后护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组20例，男12例，女8例；年龄51～77岁，平均59.6岁；经CT及术后病理检查诊断为胰腺癌合并肝转移。

1.2 结果术后发生腹腔出血1例、胆瘘1例、胰瘘2例，对症治疗后痊愈。20例患者均顺利出院。

2 术后护理

2.1 密切观察病情变化观察患者生命体征、腹部体征、水电解质和酸碱平衡情况，注意切口、敷料渗液情况及黄疸消退程度；由于该手术多并发糖代谢异常，因此严密监测血糖变化，根据血糖水平每0.5～4h测血糖1次，遵医嘱调整胰岛素用量，控制血糖在8.4～11.2mmol/L，防止发生糖代谢紊乱。本组16例患者术后生命体征平稳，腹软，切口敷料干燥，无腹痛、腹胀主诉，血糖波动在8.2～10.6mmol/L。

2.2 休息与活动术后卧床休息48～72h，病情稳定后取半卧位休息。告知患者术后不宜过早下床活动，避免肝断面出血，但可卧床活动，指导患者做深呼吸及有效咳嗽，协助翻身拍背，以防肺炎、肺不张等并发症发生［3］。本组患者麻醉清醒后6h在护士协助下行翻身，术后3～5d遵医嘱下床活动，循序渐进增加活动量，未发生肺部并发症。

2.3 引流管护理腹腔引流管对于消除腹腔积液、避免感染十分重要，同时也是观察术后有无吻合口瘘、腹腔内出血的重要窗口［4］。根据引流管放置部位及风险程度做好相应标识；密切观察引流液颜色、量、性状，遵医嘱定期行引流液淀粉酶、胆红素测定及乳糜定性检查；定时挤压引流管，维持有效负压，保持引流通畅；有效固定引流管，防止受压、折叠、扭曲和滑脱，注意引流管位置不可高于切口处，防止引流液反流入腹腔引起感染。肛门排气后观察2～3d，如胃液无明显增多、色泽正常，即可拔除胃管；因吻合口瘘常发生于术后5～7d，为便于观察，胰肠、胆肠吻合口引流管拔除时间较普通腹腔引流管有所延迟，一般为1周左右，当引流量＜50ml/d（并发吻合口瘘者＜10ml/d），引流液色泽正常，B超检查无腹腔积液，患者无发热、腹痛、腹胀、腹部压痛等不适症状，方可拔管。本组患者胃管及腹腔引流管固定有效，引流通畅，胃管于肛门排气后2～3d拔除，17例无胰瘘、胆瘘并发症患者于术后7～10d拔除腹腔引流管。

2.4 营养支持良好的营养状况可以提高机体免疫力，减少并发症［5］。因患者多有梗阻性黄疸，术后禁食期间，全胃肠外营养（TPN）支持须遵循对肝功能无损害的原则，遵医嘱静脉补充能量、水、维生素，适当输注白蛋白、血浆、氨基酸等，因患者肝叶切除，每日补液控制在2 000～3 000ml，以减轻肝脏水肿，准确记录24h出入量，保持液体进出平衡。此类患者消化道重建、进食时间较普通肝癌手术患者有所延迟，术后第2天遵医嘱予早期肠内营养，经空肠营养管输注肠内营养液，输注时注意营养液应复温至38～40℃，量由少到多，约250～800ml/d，按患者耐受情况逐步增加营养液滴入速度，平均8～12h达到50ml/h，24h持续滴入［6］，期间观察患者食物排空能力、腹部体征及大便颜色、量、性状等；待患者肛门排气后予少量流质1～2d，如无不适即可拔除空肠营养管，逐步过渡到低脂软食。本组患者于术后1～2d开始予等渗盐水250ml由空肠营养管缓慢滴入，患者无不适，即于次日输注肠内营养液500～800ml，当胃肠道排空良好、大便正常则改为经口进食，2例胰瘘患者分别于术后12d、15d症状控制后拔管经口进食。

2.5 并发症的观察与护理胰十二指肠联合肝叶切除手术术式较复杂，创伤大，易出现出血、感染、胰瘘、胆瘘、胃肠瘘、胸腔积液、肝功能衰竭等并发症。

2.5.1 腹腔出血因患者多伴有肝功能损害、黄疸、凝血机制差，故易发生出血，常见腹腔出血和消化道出血。本组1例患者由于手术创面渗血，术后第1天出现腹痛、腹胀，脉搏103～112次/min，血压下降至91～96/52～57mmHg，腹腔引流管引出血性液体40～50ml/h，立即安置患者平卧位，禁食，吸氧（氧流量3L/min），迅速建立两条大静脉通路，遵医嘱补液，予静脉注射巴曲亭2KU、洛赛克40mg 2次/d，施他宁3mg＋等渗盐水50ml以2ml/h微泵维持，并予输血，1d后测脉搏在86～92次/min、血压102～110/61～64mmHg，腹腔引流液颜色转为淡血性，出血渐停止。

2.5.2 胆瘘肝脏断面及胆肠吻合口处均可发生胆瘘。本组1例患者在术后第5天诉腹痛，胆肠吻合口引流管24h引出胆汁样液体80ml，测体温38.1℃，腹部轻压痛，予加强引流管护理，遵医嘱微泵静脉注射舒普深2g、2次/d，施他宁3mg＋等渗盐水50ml以2ml/h微泵维持，引流液逐渐减少，术后11d腹痛消失，术后21d拔除胆肠吻合口引流管。

2.5.3 胰瘘胰瘘是胰十二指肠切除术常见和重要的并发症之一。本组2例患者均于术后第5天发生胰瘘，表现为腹痛、腹胀，体温38.2～38.5℃，胰肠吻合口引流管24h引出80～100ml淡血性液体，引流液淀粉酶定量均4 000U/L，立即予禁食、TPN支持，保持引流管通畅，遵医嘱予微泵静脉注射舒普深2g、2次/d，施他宁3mg＋等渗盐水50ml以2ml/h经静脉微泵维持，通过上述处理，患者胆肠吻合口引流液逐渐减少，分别于术后12d、15d腹痛、腹胀缓解，并于术后18d、25d拔除胰肠吻合口引流管。

2.6 出院指导出院前教会患者、家属监测血糖、尿糖的方法；告知宜进高蛋白、低脂、富含维生素、清淡、易消化的食物，少量多餐，忌烈酒、浓茶及辛辣、烟熏、腌制等食物，并根据血糖、尿糖情况调整饮食；保证充分休息，避免劳累和过度活动；遵医嘱按时、按量服药，避免滥用药物，以免损伤肝功能；告知患者1周后复诊，若出现腹痛、发热、进行性消瘦、食欲减退、出血、黄疸、水肿、疲倦等及时来院就诊。