腹部全厚皮片移植修复颈部瘢痕的护理

2012-04-08孔振芳

护理与康复 2012年9期

关键词：拆线厚皮皮片

孔振芳

（宁波市第二医院，浙江宁波 315010）

腹部全厚皮片移植修复颈部瘢痕的护理

孔振芳

（宁波市第二医院，浙江宁波 315010）

总结21例腹部全厚皮片移植修复颈部烧伤后瘢痕的护理。认为护理重点是术前对患者做好心理支持及各项准备，术后做好一般护理及营养支持，加强颈部受区和腹部供区的局部护理，密切观察并发症，重视康复锻炼及出院指导。21例患者颈部移植皮片均存活，腹部供皮区甲级愈合。

颈部；瘢痕；全厚皮片；移植；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.026

颈部深度烧伤愈合后瘢痕会产生不同程度的挛缩，影响颈部形态完美和造成功能障碍。颈部瘢痕松解、自体全厚皮片移植存活后可使颈部外观、质地、弹性近似于正常皮肤，有利于抑制瘢痕增生、恢复颈部功能［1］，是治疗颈部瘢痕挛缩畸形应用最多的方法，适用于各种类型颈部瘢痕的修复［2］。手术前后做好各项护理工作对手术成功和颈部功能恢复有重要意义。2007年1月至2009年12月，本院烧伤科应用腹部全厚皮片移植修复颈部烧伤瘢痕挛缩畸形21例，效果较好，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组21例，男20例，女1例；年龄20～63岁，平均年龄（38.1±8.3）岁；瘢痕挛缩程度按挛缩对颈部功能影响和对邻近器官牵引程度分类［3］，Ⅱ度7例，Ⅲ度12例，Ⅳ度2例，16例患者合并不同程度的小口畸形；病程6月～2年；均在全麻下行颈部瘢痕松解＋腹部自体全厚皮片游离移植术。

1.2 手术方法全身麻醉后，将瘢痕组织彻底切除松解，包括挛缩的颈阔肌、筋膜及甲状腺前肌群，直至深部正常组织为止，恢复颏颈角。根据颈部创面形状、面积取侧腹全厚皮片予修剪后，将皮片与颈部两侧创缘固定，并保持一定张力。喉、气管两侧、颌下缘、锁骨上用皮钉固定凹陷不平的皮片，皮片和受区紧贴后加压打包。侧腹部取皮后直接逐层拉拢缝合，予外科用碳纤维敷料片外贴，再用腹带加压包扎。

1.3 结果 21例患者颈部植皮区2周后拆包、拆皮钉，移植皮片均存活；腹部供皮区2周后开始分2次隔天间隔拆线，均为甲级愈合。患者出院后随访6月～1年，颈部植皮区外观平整，无瘢痕挛缩，活动良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理支持患者由于颈部外观改变、活动功能受限，产生自卑、沮丧心理，对未来无信心。护士给予心理疏导，用通俗易懂的语言讲解手术的优点及配合方法，增强患者对治疗的信心，消除负性情绪。

2.1.2 患者准备协助患者行常规实验室检查及心电图、X线胸部摄片；术前3d每天用温水洗澡，将面部、颈部手术区及前胸瘢痕凹陷处的污垢用棉签彻底清洁；嘱患者注意保暖，预防感冒；术前30min留置胃管。

2.1.3 适应性训练因术后卧床与头颈部制动时间较长，指导患者进行适应性训练，如头颈部制动、手臂垫高、轴式翻身等，教会患者仰卧书写及手势表达法。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理术后常规去枕平卧位6h，以后根据患者舒适情况选择去枕平卧或去枕半卧位，颈部制动，卧床时间3～5d，腹部取皮面积较大、切口张力高时适当延长卧床时间；嘱患者1周内尽量不说话、少做吞咽动作，可用手势或书写表达需求；为患者翻身时头颈部和身体为一体轴式翻身；做好口腔护理，操作时动作轻柔，禁用刺激性液体擦拭，用0.9%氯化钠溶液或0.1%氯己定溶液，3～4次/d。

2.2.2 营养支持营养支持是促进康复的重要措施之一，术后营养不良会影响重要器官功能，增加感染、皮片坏死等并发症的发生率。由于植皮区需制动，以避免局部出血、皮片移位或坏死，需限制吞咽和咀嚼，因此术后6h开始给予鼻饲肠内营养乳剂5～6次/d，每天1 000ml，中间加用果汁或温开水、汤类，2周后嘱患者进食清淡普食，减少蛋白质摄入，以免促进瘢痕增生。为避免鼻饲液在胃内潴留，营养液输入浓度和速度从低浓度、低速度开始［4］；7d后可拔除胃管经口进软食，保证营养供给。本组21例患者均在术后6h给予鼻饲肠内营养乳剂，从100ml/次开始，观察患者未出现恶心、呕吐等不适，每隔2～3h鼻饲200ml，7d后拔除胃管经口进食。

2.2.3 创口局部护理

2.2.3.1 供皮区由于腹部取皮区缝合处张力较大，因此，术后指导患者保持屈膝、屈髋位10d左右，平卧位时在腘窝下垫小枕，站立位时保持身体略屈；嘱患者勿进行增加腹压的动作，勿用力排便，以免切口裂开；腹带加压包扎期间注意松紧适度，以能伸入3指为宜，过紧可使患者感觉不适，过松无法起到减少腹部张力的作用；隔日使用2%安而碘＋凡士林纱布换药，2周后分2次隔天间隔拆线。本组21例患者腹部取皮面积14cm×8cm～25cm×12cm，均如期拆线，切口甲级愈合。

2.2.3.2 植皮区颈部植皮区加压打包包扎，期间不换药，观察敷料有无渗血、渗液，注意包扎松紧适宜，颈部术后局部包扎过松不利于皮片粘附，易致皮片移位；嘱患者保持敷料清洁干燥，尤其在进食时防止食物残渣污染敷料或漏进颈部，造成植皮区感染；2周后拆包、拆钉。本组患者加压打包厚度10～15cm，术后12d拆包、拆线，植皮区皮片生长好。

2.2.4 并发症观察及处理术后最危险的并发症是窒息。由于颈部烧伤大多合并面部烧伤，形成面部瘢痕挛缩，小口畸形，使全麻插管困难而多次插管，造成咽喉部损伤、充血，术后易引起喉头水肿；因为颈部的解剖关系，难以达到确切的完全制动，尤其是喉结节随着吞咽口水或说话上下活动难于控制，使此部位容易发生皮下血肿，不但影响皮片存活，且较大血肿压迫气管造成呼吸困难、窒息；颈部加压包扎过紧可导致压迫气管而引起呼吸困难。术后72h内予心电监护，密切观察心率、呼吸及脉搏氧饱和度（SpO2）变化，观察颈部敷料有无渗血；床旁备气管切开包、吸引器、拆线包以及必要的抢救药品；发现患者出现胸闷、气促等症状，立刻报告医生，查明原因，配合医生紧急处理。本组4例患者术后回病房时自诉咽喉部疼痛，立即予0.9%氯化钠注射液100ml＋地塞米松针10mg静脉滴注、0.9%氯化钠注射液10ml＋地塞米松针5mg＋硫酸庆大霉素针8万U雾化吸入2次/d，2～4d后咽喉部疼痛好转，未发生皮下血肿、胸闷、气促等症状。

2.2.5 康复锻炼术后2周颈部植皮区拆线后指导患者行功能锻炼。颈前部瘢痕患者仰卧时去枕，肩胛下垫一小枕，使颈部过伸或俯卧时抬头使颈前过伸；颈一侧瘢痕患者头向健侧倾斜和转动。指导患者定时练习，2～3次/d，15～20min/次，逐渐加大颈部关节活动范围，坚持不懈，预防颈部瘢痕挛缩，使颈部的功能恢复。本组患者均按护士指导行术后康复锻炼。

2.3 出院指导告知患者保持心情开朗，颈部植皮区保持清洁，积极预防颈部瘢痕挛缩，其重要性超过手术治疗［5］。为预防颈部皮片产生皱褶及发生挛缩，坚持经常练习头部后仰和旋转运动，睡时头部不垫枕头，可在肩部垫一低枕使颈部过伸位；坚持佩戴弹力颈圈至少6个月，如条件许可，可同时应用医用硅酮凝胶外涂颈部植皮区及腹部供皮区，3～4次/d，每次涂时局部用手指持续按摩5min；出院后定期门诊随访。