宫颈冷刀锥切术后并发大出血8例的急救与护理

2012-04-08姚雪英冯素文

护理与康复 2012年9期

关键词：纱条栓塞宫颈

姚雪英，冯素文，金颖

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

宫颈冷刀锥切术后并发大出血8例的急救与护理

姚雪英，冯素文，金颖

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

总结8例宫颈冷刀锥切术后并发大出血的急救与护理。护理重点为发生大出血时做好应急处置，配合医生行阴道填塞止血，做好宫颈缝扎术、子宫动脉栓塞治疗准备；止血治疗后做好患者心理护理，加强止血效果观察，避免导致增加腹压因素，加强基础护理。8例患者均成功止血，其中4例阴道纱条填塞血止、3例宫颈缝扎血止、1例子宫动脉栓塞血止。

宫颈上皮内瘤样变；宫颈锥切术；出血；急救；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.020

宫颈上皮内瘤样变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是一种与人乳头瘤病毒（HPV）感染相关的宫颈癌前病变，目前已成为生育年龄妇女常见的妇科疾病之一。宫颈冷刀锥切术是治疗CINⅡ～Ⅲ级的主要策略，手术切除宫颈组织的范围起自宫颈病变区域以外的正常组织，呈圆锥形切除大部分宫颈及宫颈管黏膜［1］，术后出血是其最常见的并发症［2］，并发大出血时病情危急，严重时可引起休克，甚至危及患者生命。2010年3月至2011年2月，本院肿瘤妇科对CIN患者行宫颈冷刀锥切术1 392例，术后发生大出血8例，现将急救与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组8例，年龄29～40岁，平均35.2岁；均符合CIN诊断标准［3］，其中CINⅡ级2例、Ⅲ级6例；手术方式均为宫颈冷刀锥切术。术后7d内出血2例、8～14d出血5例、15～21d出血1例，均符合大出血诊断标准（一次出血超过500ml或血红蛋白下降20g/L）［4］，出血致中度贫血4例、轻度贫血2例。

1.2 治疗及转归经阴道检查后，8例患者均即刻应用碘仿纱条行宫颈创面局部压迫止血，同时予补液、止血、抗休克、抗感染等对症治疗。24～48h临床观察有效止血4例；4例碘仿纱条填塞无效行宫颈缝扎术止血，其中有效3例，1例宫颈缝扎术后2d再次发生大出血行子宫动脉栓塞术后血止。

2 急救与护理

2.1 大出血时的应急护理将患者安置于治疗室检查床，取膀胱截石位；予鼻导管吸氧，氧流量2～4L/min；迅速建立有效的静脉通路；安排专人守护，严密观察病情并记录，遵医嘱使用止血药，行血标本采集、备血，准备好抢救车和各类抢救物品；配合医生行阴道纱条填塞，在严格无菌操作下，将长碘纺纱条由内而外填塞，注意填紧填满，填塞过程观察患者血压、脉搏、呼吸、面色的变化，做好记录；对于阴道纱条填塞难以控制的大出血，迅速做好术前准备，保证静脉通道通畅，在生命体征平稳情况下护送患者入手术室行宫颈缝扎术，如需行子宫动脉栓塞术，立即联系放射科，准备好栓塞术所需的各种物品，协助医生尽快完成血管栓塞治疗。本组4例患者阴道纱条填塞后血止，4例患者阴道纱条填塞24～48h后止血效果不佳，更换纱条继续填塞，血止后取出纱条又反复多次出血，后改行宫颈缝扎止血，3例血止，1例宫颈缝扎后出血仍未控制行子宫动脉栓塞治疗后血止。

2.2 止血治疗后护理

2.2.1 心理护理 8例患者发生阴道大出血后，均有不同程度的紧张、焦虑、恐惧感，害怕再次出血。护理人员多与患者交流，安慰患者，及时提供信息支持，提高患者自我保健和自我防护的能力；每次治疗及护理操作前向患者说明目的，使其树立治愈疾病的信心，减少顾虑，减轻恐惧感。同时，关注患者家属的需求，有利于调动家属特别是配偶对患者的支持。

2.2.2 止血治疗的效果观察及护理

2.2.2.1 阴道填塞术宫颈冷刀锥切术后，宫颈局部小血管未凝固闭合以及宫颈局部创面痂皮脱落是发生出血的主要原因［1］。阴道填塞术在有效控制出血同时，存在填塞时间过久易导致阴道感染，而更换纱条则因反复刺激创面影响愈合，甚至导致再出血。指导患者填塞术后卧床休息1周，以减少站立时组织器官自身重力作用对创面组织的局部压迫，利于下腔静脉回流，减轻创面静脉充盈，避免血管压力增大引起创面出血；注意阴道填塞纱条后有无渗血，如有渗血立即报告医生，予重新填塞；为避免感染，填塞纱条每24～48h更换1次，每次取纱条前先建立有效静脉通道，确保输液和输血通畅。本组4例阴道填塞止血成功患者中，1例在更换纱条时再次发生大出血，在快速输液、止血、抗休克配合下，经再次纱条填塞后血止。

2.2.2.2 宫颈缝扎术宫颈部位的血供主要来源于子宫动脉下行支，控制子宫动脉下行支供应即可控制宫颈出血。宫颈缝扎术缝扎了子宫动脉下行支，阻断了宫颈的血液供应，可达到较好的止血效果［5］。术后早期指导患者绝对卧床休息，过早下床活动易引起缝合创面出血影响手术效果；严密观察阴道流血、流液情况，如阴道流血多于月经量时及时报告医生，注意阴道流液的气味，及早发现阴道感染征象。本组3例宫颈缝扎术后无阴道流血、流液情况，1例缝扎2d后又开始少量流血，第5天因一次出血量约200ml，紧急行子宫动脉栓塞治疗。

2.2.2.3 子宫动脉栓塞治疗治疗后绝对卧床休息24h；持续心电监护，至平稳后停测；肢体严格制动8h，穿刺局部加压包扎并压沙袋；72h内避免剧烈运动及下蹲，防止压迫止血不当、肢体移动致穿刺处血凝块脱落引起皮下血肿或大出血［6］；每班观察双侧足背动脉搏动及足背皮肤的色泽、温度、感觉、肌力、肿胀程度等，观察阴道流血情况及有无发热、疼痛等常见并发症，并及时对症处理。本组1例行子宫动脉栓塞治疗，未发生穿刺部位出血，足背动脉搏动存在，无阴道流血。

2.2.3 避免增加腹压的因素腹压增加会影响创口愈合，是导致术后大出血的重要因素［7］。指导患者卧床休息，减少走动，避免剧烈活动，严禁做增加腹压的动作，如剧烈咳嗽、突然变换体位；进食新鲜蔬菜，保持大便通畅，如有便秘，可口服麻仁软胶囊或使用开塞露。

2.2.4 加强基础护理阴道填塞后阴道内张力增加压迫直肠，患者常有便意，向患者解释原因，避免患者反复坐起排便，使填塞的纱条脱落；为防止填塞纱条脱落和患者排尿污染纱条，予留置导尿管，操作时严格无菌，保持外阴清洁，便后及时清洗，使用碘伏擦洗外阴2次/d，切忌冲洗，以防冲洗液流入阴道污染纱条致阴道感染。本组8例患者留置导尿时间2～9d，无尿路感染，拔除导尿管后均能自行排尿。