三房心患儿手术矫正治疗22例的术后护理

2012-04-08诸纪华周伟琴李忠丽

护理与康复 2012年9期

关键词：危象泵入传导

诸纪华，周伟琴，李忠丽

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

三房心患儿手术矫正治疗22例的术后护理

诸纪华，周伟琴，李忠丽

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

总结22例三房心患儿手术矫正治疗的术后护理。术后护理重点包括维护心功能稳定，监测及预防心律失常，预防肺动脉高压危象，加强呼吸道管理。22例患儿均康复出院，随访6月～5年，心功能均Ⅰ级，超声心动图复查左房内无残留梗阻。

心脏病；三房心；手术；护理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.016

三房心是一种罕见的先天性心脏畸形，发病率占先天性心脏病0.1%［1］，可分左型和右型。典型三房心一般指左型，是由一纤维肌性膜将左心房分隔为含有肺静脉入口的副房与含有二尖瓣、左心耳的真房两部分，纤维肌性膜上常有1个或多个小孔以使血液通过，副房或真房与右心房之间均可能有房间隔缺损相交通［2］。75%三房心患儿死于婴幼儿期，存活病例出现症状较早，一旦确诊应及早手术［3］。因大多数三房心患儿同时合并其他心内畸形，手术难度大，术后易发生多种并发症，加强术后监护极其重要。2006年1月至2011年6月，本院行三房心矫治术22例，现将术后护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组22例，男10例，女12例；年龄3月～10岁，平均（2.87±2.90）岁；体重5.5～21kg，平均（12.07±4.81）kg；均为左型三房心，单纯三房心6例，同时合并其他心内畸形16例，其中房间隔缺损（ASD）10例、ASD＋动脉导管未闭（PDA）4例、ASD＋部分性肺静脉异位引流（PAPVC）1例、ASD＋二尖瓣关闭不全1例；2例患儿无明显临床症状，20例患儿有活动后心慌、气促等症状，其中6例有紫绀；胸骨左缘第2、3肋间可闻及收缩期喷射性杂音，伴有不同程度的肺动脉瓣区第二心音亢进；X线胸片显示：心胸比例0.48～0.72，均有不同程度的肺淤血征象，不同程度的右房、右室增大；心电图检查显示，不完全性右束支传导阻滞6例，Ⅰ度房室传导阻滞2例，T波改变2例；超声心动图检查显示，左房内有异常

隔膜回声，确诊为左型三房心。

1.2 手术方法本组均在体外循环下行手术。采用胸骨正中切口，经升主动脉插动脉管，右心耳和右心房分别插上、下腔静脉管，体外循环降温至28～30℃时，阻断上、下腔静脉和升主动脉，主动脉根部灌注心脏停搏液，心包腔内置冰屑；由右房经房间隔缺损或房间隔路径进入左心房，在清楚辨认左心房解剖结构后，完全切除左心房内异常隔膜，并同时矫治合并的其他心内畸形［4］。术中22例均放置中心静脉管，6例放置起搏导线备用，5例放置左房测压管，3例放置肺动脉测压管。

1.3 结果术毕均带气管插管入ICU，呼吸机辅助通气时间平均（22±12.69）h，住ICU时间平均（4±3.13）d。术后并发心律失常6例，其中频发室性早搏2例、Ⅱ度房室传导阻滞2例、Ⅰ度房室传导阻滞1例、频发房性早搏1例，肺动脉高压危象2例，低心排出量综合征［1］1例，肺出血1例，肺部感染1例，经积极治疗和护理后好转。22例均痊愈出院。出院后随访6月～5年，心功能均为Ⅰ级，超声心动图复查左房内无残留梗阻。

2 术后护理

2.1 维护心功能稳定三房心患儿由于左心室均有不同程度的发育不良，术后易出现低心排出量综合征，因此，维护心功能稳定是术后监护的首要任务。持续心电监护，监测心率、心律、有创动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、左房压（LAP）的变化，每30min监测、记录1次，平稳后每1h 1次，心率维持婴儿为140～160次/min、幼儿为120～140次/min、儿童为100～120次/min，ABP维持在患儿各年龄段的正常参考值，CVP维持在6～12cmH2O，LAP维持在7～10mmHg；控制液体出入量，记录24h尿量；遵医嘱应用血管活性药、利尿药和极化液（GIK），保持静脉通路通畅，经静脉微泵给药时标明药物名称、浓度，准确记录输入速度，更换药物时双人操作，动作尽量快，保证药物持续匀速输入，以维持水、电解质平衡，达到营养心肌、维护心功能目的。本组1例同时合并ASD＋PDA患儿，术后2h监测心率200～210次/min、ABP 58～70/32～40mmHg、CVP＞15cmH2O、LAP＞12mmHg，尿量＜1ml/（kg·h），四肢末端凉、有花斑，为低心排出量综合征表现，立即应用多巴胺和多巴酚丁胺3～10μg/（kg·min）、肾上腺素0.01～0.02μg/（kg·min）、米力农（磷酸二脂酶抑制剂）0.5μg/（kg·min），从中心静脉单独泵入，在维护患儿循环稳定的同时从静脉内持续泵入呋塞米0.1～0.3mg/（kg·h），12h后患儿上述各项监测指标恢复至正常参考值，四肢末端温，皮肤花斑消失。

2.2 监测及预防心律失常由于三房心矫治术心内切口多，容易损伤传导束，或缝合部位牵拉传导束，造成局部组织的创伤、水肿而引起术后房室传导阻滞［5］；术后电解质紊乱、手术造成心肌缺血、低氧以及再灌注损伤，易造成术后恶性心律失常，严重者可导致心搏骤停，及时发现及早处理是关键［6］。因此，严密监测心率和心律的变化，行床边心电图检查，观察有无房室传导阻滞等心律失常情况；术后30min内行血气分析和电解质测定，观察pH是否维持在7.35～7.45、电解质是否在正常参考值水平，各项指标恢复正常后每2～3h监测1次，避免因电解质紊乱等原因诱发心律失常。本组3例术后出现不同程度的传导阻滞，1例Ⅰ度房室传导阻滞患儿经观察6～8h后好转，2例Ⅱ度房室传导阻滞患儿持续静脉内泵入异丙肾上腺素0.01～0.025μg/（kg·min），应用时避免与其他血管活性药物使用同一静脉通路，防止因药量不均引起心律失常，术后24～32h好转；2例患儿分别于术后3h、4h出现频发室性早搏，血钾为2.6mmol/L、2.8mmol/L，遵医嘱经中心静脉导管泵入0.5%含钾溶液，同时静脉注射利多卡因1mg/（kg·次），30min后1例患儿血钾达正常值，1h后心律恢复正常，另1例未好转，改用持续静脉泵入利多卡因20～40μg/（kg·min），48h心律恢复正常；1例房性早搏患儿未予特殊处理，经密切观察，术后8h好转。

2.3 预防肺动脉高压危象肺动脉高压危象是指肺动脉压力短期内急剧升高所导致的严重综合征，常伴有心排量和氧饱和度显著降低［7］。肺动脉高压危象常发生在术后18～48h，主要表现为肺动脉压力升高、心率增快、血氧饱和度下降，患儿烦躁不安，治疗的关键在于预防和积极处理。避免各种诱因，防止因躁动、疼痛、氧需增加而引起肺血管收缩、肺血管阻力增加，从而诱发肺动脉高压危象；密切观察肺动脉压力变化，通过术中放置的肺动脉测压管连续监测肺动脉压力，使其维持在20mmHg以下。本组2例术后14～16h出现肺动脉高压危象，遵医嘱持续静脉泵入肌松剂万可松1～2μg/（kg·h）和镇静剂芬太尼10～25μg/（kg·h）；适当延长辅助呼吸的时间，充分供氧，使氧分压（PO2）维持在100mmHg左右；及时纠正酸中毒，保持pH 7.50～7.60；机械通气时吸痰前后予高浓度氧气接呼吸皮囊通气，吸痰时动作轻柔迅速，每次时间＜10s，同时观察心率、血压、肺动脉压、SpO2的变化，有异常及时停止吸痰；当患儿肺动脉压力接近或大于体循环压力的1/2时，遵医嘱静脉泵入肺血管扩张药物，如前列腺素E10.005～0.01μg/（kg·min），每6h口服西地那非片0.5mg/kg，控制肺动脉压力在体循环的1/3以下，经实施上述措施，24h后2例患儿肺动脉压力降至正常值水平。

2.4 加强呼吸道管理三房心矫治术后均带气管插管，用呼吸机辅助通气。按患儿年龄、体重、病情正确设置呼吸机参数，术前有肺高压患儿术后适量使用呼气末正压（PEEP）3～5cmH2O，潮气量为8～10ml/kg，呼吸频率为25～30次/min，期间每2～3h监测动脉血气变化，根据血气分析结果调整适宜的呼吸机参数；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使二氧化碳分压（PCO2）维持在正常水平；每2～3h变换体位，轻叩击拍背或电按摩肺底、背等部位；吸痰每天8～12次，吸痰过程严格执行无菌操作；定期对气道分泌物行微生物学检查，根据检查结果及时调整抗生素；定期床边摄胸片了解肺部情况。本组1例患儿术后4h出现气管内血性分泌物，立即予调整PEEP至7cmH2O，12h后血性分泌物消失；1例患儿术后第3天痰培养嗜麦芽假食单胞菌阳性，予泰能15mg/（kg·次）加入10%葡萄糖注射液中每6h静脉给药，共用10d，待痰培养阴性后停药；撤机后5例患儿因痰液黏稠不易吸出，给予持续温湿化面罩吸氧，湿化液中加入溴环己胺醇，以稀释痰液，使用效果好。