高龄自发性脑出血66例临床分析

王守利，崔凤启，刘国栋，闫立民，李会华，邵婷

(1.首都医科大学燕京医学院附属良乡医院神经外科，北京102401；2.北京市药品监督管理局房山分局，北京102401)

高龄自发性脑出血66例临床分析

王守利1，崔凤启1，刘国栋1，闫立民1，李会华1，邵婷2

(1.首都医科大学燕京医学院附属良乡医院神经外科，北京102401；2.北京市药品监督管理局房山分局，北京102401)

目的探讨高龄自发性脑出血的临床特点和治疗方法。方法回顾性分析良乡医院神经外科收治的66例高龄(大于65岁)脑出血患者的临床资料。结果66例患者随访6个月，存活45例，其中ADLⅠ级9例，ADLⅡ级17例，ADLⅢ级26例，ADLⅣ级12例，ADLⅤ级3例；死亡21例，死亡率为31.8%。结论高龄脑出血患者具有独特的临床规律，但高龄不是手术禁忌证。根据患者情况选择合适的治疗方式，可以改善预后。

自发性脑出血；高龄；手术

我科2006年2月至2010年12月共收治66例高龄脑出血患者，根据患者全身情况采取不同的治疗措施，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例66例，年龄65～84岁(平均72.66岁)，其中男性31例，女性35例，全部经CT确诊为脑出血，从发病到入院时间为1～84 h。其中合并高血压病51例，糖尿病23例，冠心病、慢性支气管炎等心肺疾患47例；意识清楚8例，不同程度意识障碍57例。按王忠诚脑出血后意识状况分级[1]：Ⅰ级10例，Ⅱ级25例，Ⅲ级12例，Ⅳ级11例，Ⅴ级8例。单侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大5例。单侧巴氏征37例，双侧巴氏征23例。患者均行头颅CT检查，血肿量用多田公式计算，出血量＜40 ml 28例，40～80 ml 32例，＞80 ml 6例。出血部位在基底节区44例，皮层下13例，小脑5例，脑室出血3例，多部位出血2例，脑干1例。

1.2 辅助检查血糖升高49例，血脂增高42例，电解质紊乱48例，心电图检查异常57例。

1.3 治疗方法全组患者入院后给予控制血压、脱水降颅压、预防感染等基础治疗。同时，视具体情况分别行保守治疗(29例)、脑内血肿钻孔引流术(22例)和开颅血肿清除术(15例)。

1.3.1 脑内血肿钻孔引流术采用锥颅血肿内置入一次性无菌硅胶引流管，破入脑室且有脑积水者行双或单侧侧脑室额角穿刺引流。术后尿激酶2～4万单位溶于生理盐水2～4 ml，夹闭2～4 h后开放，每日注射1～2次，平均4.6 d后拔管，确诊到手术时间平均为12 h。

1.3.2 开颅血肿清除术均在显微镜下进行手术。术前有脑疝者行大骨窗去骨瓣减压术，术中减压窗尽量延至颅底，经侧裂入路或皮层入路。注意保护血管，充分减压；未脑疝者取小骨窗开颅，切开皮层进入血肿腔清除血肿。

2 结果

66例随访6个月，存活45例，采用日常生活能力(ADL)分级法评估预后：其中ADLⅠ级8例，ADLⅡ级17例，ADLⅢ级25例，ADLⅣ级12例，ADLⅤ级4例；死亡21例，死亡率为31.8%。其中死于继发性脑干损伤13例，再出血6例，肺部感染呼吸衰竭1例，肾功能衰竭1例。并发症多见，其中肺部感染32例，上消化道出血25例，泌尿系统感染29例，电解质紊乱23例，肾功能衰竭5例，心功能衰竭6例。

3 讨论

高血压脑出血是指由于高血压伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致的脑内血肿，是老年人的常见病、多发病，有较高的病死率和致残率，保守治疗的病死率高达40%～70%[2]。对于高龄危重患者的治疗，大部分患者家属和临床医生都倾向于保守治疗。Becker等[3]发现临床上对病情严重、估计预后不良的患者倾向于放弃治疗，而高龄本身也是导致医生和家属治疗不积极的原因之一。同时高龄患者由于脑萎缩明显，颅内代偿空间较大，为保守治疗提供了条件。但老年人全身器官功能减退，基础疾病多，长期卧床、营养障碍等易引起各种并发症，如感染、消化道出血、肾衰等，保守治疗势必延长血肿吸收时间，增加上述情况带来的风险。我们认为，高龄并不一定是手术禁忌，掌握好手术指征，根据每位患者的临床特点，制定个性化的治疗方案，也可取得令人满意的结果。

3.1 手术时机高血压脑出血在短时间内形成具有占位效应的血肿，破坏周围神经元，引发脑水肿、颅内压增高。早期手术使受压的神经元有恢复的可能。目前大多数主张在超早期即发病后6～7 h内手术。对于钻孔引流患者，注入尿激酶时间多在24 h之后以防止再出血。

3.2 手术方式高龄患者手术风险高，手术方式的选择至关重要。各手术方式都有优缺点，我们根据患者的具体情况决定手术方式，对于意识障碍Ⅱ、Ⅲ级患者，或意识障碍Ⅳ级合并严重的心、肺等疾患，早期行微创治疗能明显缩短病程，提高其预后生活质量。而意识障碍Ⅳ、Ⅴ级患者有脑疝早期迹象，或单侧瞳孔散大者不宜行钻孔引流术，行去骨瓣减压血肿清除术，出血破入脑室且有脑积水者行双或单侧侧脑室额角穿刺引流。通常出血量＞30 ml即可考虑手术，笔者观察发现，＜40 ml的幕上血肿无脑疝迹象，考虑与老年人脑组织萎缩，颅内代偿空间大有关。因此，老年人40 ml以下的幕上出血，未采取开颅血肿清除术。

3.3 并发症的防治术后控制血压极为重要，早期术后血压不稳是导致再出血的主要因素。将血压调控在一个合理的水平，需做好血压监测，应用乌拉地尔、硝普钠等药物，必要时加用镇静剂避免患者躁动。2011版脑出血治疗指南中指出：将急性脑出血患者的收缩血压从150～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)快速降至140 mmHg很可能是安全的。尽早行气管切开术，应用抑酸剂防治应激性溃疡，抗癫痫治疗但用较小剂量，防治水、电解质紊乱等。早期配合高压氧治疗，并进行肢体、语言、心理等康复治疗，结合内科的综合治疗使高血压脑出血的疗效显著提高[4]。

总之，对于高龄脑出血，采取适当的治疗措施，掌握好外科治疗的适应证、治疗原则及方法，能提高手术治疗的成功率，降低死亡率，提高患者的生存质量。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005：866-867.

[2]赵程欣,罗俊生.老年高血压脑出血的外科治疗[J].中国老年学杂志,2008,28(24)：2513-2515.

[3]Becker KJ,Baxter AB,Cohen WA,et al.With drawal of support intra cerebral hemorrhage may lead to self fulfilling prophecies[J]. Neurology,2001,56：766-772.

[4]潘均喜.脑出血的治疗进展[J].海南医学,2009,20(5)：290-292.

R743.34

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1003—6350（2012）18—043—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.019

2012-3-1)

王守利(1973—)，男，河北省故城县人，主治医师，学士。