感染性心内膜炎38例超声诊断分析

唐海霞，董瓅瑾，陈光涛，杜静彬

（1.海南省人民医院超声科，海南海口570311；2.天津市武警后勤学院科研部，天津300162；3.海南省武警总队医院心血管内科，海南海口570203）

感染性心内膜炎38例超声诊断分析

唐海霞1，董瓅瑾2*，陈光涛3，杜静彬3

（1.海南省人民医院超声科，海南海口570311；2.天津市武警后勤学院科研部，天津300162；3.海南省武警总队医院心血管内科，海南海口570203）

目的探讨感染性心内膜炎（IE）的超声诊断意义及误诊原因。方法回顾性分析38例经超声心动图诊断的IE，并与手术和病理结果相比较。结果38例经超声诊断的IE手术和病理结果证实33例，5例误诊病例中2例为老年性瓣膜退行性变，2例腱索断裂，1例为黏液瘤，超声诊断符合率为86.8%；33例IE血培养阳性率为48.5%，超声心动图赘生物诊断率高于血培养阳性率；且33例中2例合并先天性心脏病，2例合并风湿性心脏病，2例合并外周血管栓塞，1例生物瓣置换术后感染并瓣周漏、室间隔穿孔；住院期间1例死亡。结论超声心动图检测IE比较直观，诊断符合率较高，但对于瓣膜改变的声像图应结合临床考虑以免误诊。

超声心动图；心内膜炎；赘生物

感染性心内膜炎(IE)是指由细菌、霉菌、病毒等通过血路直接侵犯心内膜而引起的疾病，最常见的为心瓣膜炎，其病死率高达16%～25%[1]。许多患者因漏诊或误诊而延误治疗造成死亡，是临床上严重的疾病之一。本文通过对38例经超声诊断的IE进行分析，与手术和病理结果相比较，探讨IE的超声诊断意义及误诊原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2009-2011年经超声诊断的IE 38例，其中男29例，女9例，年龄15～77岁，平均(34.16±14.87)岁，均行手术和病理检查。

1.2 仪器与方法使用HP SONOS 5500和Philips iE 33彩色多普勒诊断仪，探头频率2.5～5.0 MHz。检查时患者取左侧卧位，以胸骨旁四腔、心尖五腔、大动脉短轴和心尖四腔等多切面探查，并结合彩色多普勒血流显像观察。重点观察赘生物的超声特征、受累瓣膜的病变情况、损害程度及有无心内其他并发症。

1.3 统计学处理采用SPSS11.5统计学软件。计量资料采用均数±标准差表示。计数资料比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 与手术和病理结果比较超声心动图诊断38例IE中，术中发现赘生物和菌落33例，其中位于主动脉瓣6例、二尖瓣15例、三尖瓣8例、肺动脉瓣1例，主动脉瓣与二尖瓣同时受累2例，主动脉瓣生物瓣1例。赘生物大小不等，最小3 mm×2 mm，最大31 mm×18 mm。33例中超声心动图检出赘生物30例(90.9%)，3例超声提示二尖瓣腱索断裂、瓣膜增厚、边缘毛糙，考虑IE，术中未发现明显赘生物，但病理显示有菌落附着，为草绿色链球菌。另外5例中，手术证实2例老年性瓣膜退行性变，2例二尖瓣前叶腱索断裂，1例左房黏液瘤。超声诊断符合率为86.8%(33/38)。

2.2 与血培养比较血培养阳性16例(48.5%)，其中金黄色葡萄球菌6例，草绿色链球菌6例，其他菌种4例。经χ2检验，超声心动图检出赘生物诊断率(90.9%)高于血培养阳性率，χ2=8.25，P=0.004＜0.05。

2.3 心脏基础病因和临床症状33例确诊为IE的病例中，4例有明确器质性心脏基础病因，先天性心脏病2例，其中室间隔缺损合并房间隔缺损1例，主动脉瓣右冠状窦破裂1例；风湿性心脏病2例。临床症状以不明原因发热就诊的20例，以心脏杂音就诊的28例，余为胸痛、胸闷或可疑风湿性心脏病。

2.4 心脏及全身并发症状超声心动图提示33例IE患者均有不同程度的原发性或继发性瓣膜关闭不全。瓣膜脱垂15例，瓣膜穿孔4例，腱索断裂4例，生物瓣周漏并室间隔穿孔1例，瓣叶增厚挛缩等改变1例。术中所见除2例主动脉瓣、1例二尖瓣前叶微小穿孔被超声漏诊外，余病变与术前超声心动图提示基本一致。全身栓塞症状2例，1例肠系膜上动脉栓塞，1例右股动脉栓塞。

3 讨论

IE是一种发生在心内膜表面的微生物感染状态，内膜赘生物是IE的基本病理改变。由于超声显像的限制，长度2 mm及其以下的赘生物或仅形成菌落未形成明显赘生物，超声心动图难以显示[2]，表现为假阴性。此时超声心动图虽未发现赘生物，但瓣膜可增厚、变形，腱索受损、断裂，二维图像上出现瓣膜松弛、脱垂、连枷样改变，CDFI显示非瓣口或多途径返流。本组3例超声未检出赘生物，但瓣膜出现上述改变考虑IE，经手术和病理证实。

本组超声诊断IE瓣膜穿孔4例，2例为主动脉瓣根部断裂，2例为二尖瓣前叶瓣体裂，术中除此外发现3例瓣膜穿孔。超声对于IE瓣膜穿孔容易漏诊的原因可能是较大的穿孔易于诊断，对于小的穿孔，与瓣叶返流、脱垂等鉴别存在困难[3]，提醒超声医生对于损害瓣膜应多切面扫察，注意瓣膜穿孔并发症的存在。

误诊原因分析：①老年性瓣膜退行性改变误诊为IE：老年性瓣膜退行性改变可以钙化增厚，回声增强，甚至结构紊乱，增厚的瓣膜易认为赘生物而误诊为IE。本组2例老年性瓣膜退行性改变误诊为IE，超声显示主动脉瓣右冠瓣增厚明显，其余瓣膜部分钙化，增厚的瓣膜似赘生物附着，诊断此病时应多切面探查，并考虑年龄因素、是否伴有发热症状等。②二尖瓣腱索断裂误诊为IE：二尖瓣腱索断裂时会有瓣膜脱垂但增厚不明显，二尖瓣赘生物有时从某一切面看似腱索断裂，多切面检查时从不同的角度观察可看到团块状回声[4]，但当赘生物也为条状回声时则难以区别。IE可有瓣膜增厚、脱垂改变，明显时可有赘生物，本组中2例腱索断裂误诊为IE，需结合病史、发热、血培养结果以及全身是否有感染病灶进行诊断。诊断时在无明显赘生物的情况下应不仅仅考虑到腱索断裂，还应考虑到IE，以提示临床做进一步检查，以免贻误病情。③不典型黏液瘤误诊为IE：黏液瘤起源于心内膜下具有多向分化潜能的间叶细胞，肿瘤长大后呈息肉样肿块突入心脏，长有瘤蒂附着于房间隔或心房壁，活动度较大，可随心脏收缩舒张来回摆动。较大的黏液瘤比较容易鉴别，小的如活动度受限，并附着于瓣膜上或根部，从形态上有时难与IE瓣膜赘生物相鉴别，有报道[5]指出心脏黏液瘤早期诊断极为困难，时常漏诊或误诊。本组中1例黏液瘤误诊为IE，本例黏液瘤大小约18 mm×15 mm，附着于二尖瓣前叶上，可随瓣膜活动来回摆动，患者因发热就诊，因此多考虑为IE，但病理证实为黏液瘤。从文献上看黏液瘤误诊为IE的机率不大，有时可能会与血栓相鉴别，此例因发热有一定特殊性，因此诊断时需问清病史了解发热原因，多方面考虑。

本研究表明，超声心动图检测IE比较直观，诊断符合率较高，由于无创、便捷为诊断和随访IE首要检查方法。但声像图不典型及切面显示问题有时会误诊，诊断IE应多切面探查，结合临床、多询问有关病史并同时考虑年龄和全身感染因素，以提高诊断的准确性。

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[3]吴伟春,王浩,赵星,等.超声心动图对感染性心内膜炎患者的赘生物及其他常见并发症的研究[J/CD].中华医学超声杂志(电子版),2011,8(3)：558-563.

[4]林仙方,彭晓慧,王刚.彩色多普勒超声诊断二尖瓣腱索断裂的体会[J].现代中西医结合杂志,2008,17(7)：1080-1085.

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R542.4+1

B

1003—6350（2012）18—074—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.035

2012-03-28)

唐海霞（1978—），女，上海市人，主治医师，本科。

*通讯作者：董瓅瑾。E-mail：dongdonglijin@126.com