肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎62例临床分析

郑成芳，周小敏，王慧，谢华健，陈壮荣

(儋州市第一人民医院内三科，海南儋州571700)

肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎62例临床分析

郑成芳，周小敏，王慧，谢华健，陈壮荣

(儋州市第一人民医院内三科，海南儋州571700)

目的总结肝硬化合并自发性腹膜炎患者的临床特点。方法回顾性分析62例肝硬化合并自发性腹膜炎患者的临床诊治资料。结果肝硬化合并自发性腹膜炎常见症状有发热、腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱等。62例患者中有16例腹水细菌培养阳性(25.81%)，其中革兰氏阴性菌11例，革兰氏阳性菌5例。腹水C反应蛋白(CRP)阳性17例，阳性率为27.42%。初始选用头孢派酮予7 d治疗，有效36例，有效率为58.06%。经初始治疗无效的26例患者改用亚胺培南静脉注射7 d，均有明显好转。结论肝硬化病情险恶、发展快、并发自发性腹膜炎比率高，腹水培养阳性率低，病死率高，在综合治疗的的基础上，尽早应用有效抗菌素有利于控制病情。

肝硬化；肝功能衰竭；腹膜炎

自发性细菌性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是由致病菌经肠道、血液或者淋巴系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内临近器官直接细菌感染来源(如肠穿孔、肠脓肿)的情况下发生于腹腔的感染。SBP是肝硬化常见的并发症，9.7%～35.4%住院的肝硬化腹水患者有SBP[1]。腹膜炎的发生常致使已处于肝功能衰竭的硬化患者病情进一步恶化，导致肾功能衰竭、感染性休克，甚至死亡。本文回顾性分析我院近年来收治的62例肝硬化合并SBP患者的临床诊治资料，总结其发病特点，评价其抗感染治疗的效果，以期为临床治疗与预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院2006年1月至2011年5月收治的的各类肝硬化合并SBP患者62例，包括自身免疫性肝硬化10例、酒精性肝硬化25例、肝炎肝硬化19例、隐匿性肝硬化8例。其中男38例，女24例，年龄31～84岁，平均56.27岁。

1.2 诊断标准肝硬化、肝衰竭的诊断符合2000年中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[2]及2006年中国《肝衰竭诊治指南》中肝衰竭的定义[3]，SBP诊断标准[4-5]，确诊标准：①不同程度的发热、腹痛、腹胀；②查体腹部张力增高，轻重不等的压痛、反跳痛；③腹水量迅速增多、利尿效果不好；④腹水检查多核细胞数＜0.25×109/L，血常规白细胞(WBC)总数或分类可升高；⑤腹水培养发现致病菌。疑诊标准：以上标准①～④中符合2条或以上，但腹水培养未发现致病菌者。

1.3 治疗方法入院时行诊断性腹穿，腹水经常规化验及培养(腹水培养采用与血培养相同的方法)、取血检查白细胞；入院后给予卧床休息，保肝、支持和对症治疗，补充大量维生素C、白蛋白和血浆、利胆药；适当应用利尿剂，同时应用广谱抗生素进行经验治疗[三代头孢菌素(包括头孢派酮/舒巴坦、头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪)2.0 g q 8 h：或莫西沙星400 mg qd、亚安培南0.5 g q 8 h静脉注射。用药7～14 d]，治疗过程中动态观察患者症状、体征以及化验指标的变化。

1.4 疗效判定有效：腹水明显减少或消退，临床感染症状明显好转或消失，血常规白细胞总数和分类正常，腹水细菌培养阴性或腹水WBC＜0.25×109/L。无效：腹痛、腹泻、发热、腹部压痛及反跳痛、血常规、腹水WBC检查无明显变化或较入院时加重。

2 结果

2.1 临床表现

2.1.1 症状体征肝硬化合并自发性腹膜炎常见症状有发热、腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱等。本组62例患者中，腹胀52例(83.87%)，发热39例(62.90%)，压痛36例(58.06%)，腹痛58例(93.55%)，肌紧张26例(41.94%)，反跳痛29例(46.77%)。

2.1.2 血常规中性粒细胞分叶核≥70%者44例(70.97%)，血象的细胞数≥10×109/L者35例(56.45%)。

2.1.3 腹水检查腹水多核细胞占的比例＞25%者为52例(83.87%)，腹水常规检查腹水的细胞计数≥250×106者58例(93.55%)，腹水蛋白≤10 g/L者46例(74.19%)。62例患者中有16例腹水细菌培养阳性(25.81%)，其中革兰氏阴性菌11例(包括克雷白杆菌2例、变形杆菌2例、大肠杆菌7例)、革兰氏阳性菌5例(包括链球菌2例、表皮葡萄球菌2例、肺炎球菌1例)。腹水C反应蛋白(CRP)阳性17例，阳性率为27.42%。

2.1.4 其他临床表现肾功能：尿素氮升高者43例(69.35%)，肌酐升高者32例(51.61%)；所有病例凝血酶原活动度(PTA)31%～46%，血清总胆红素均＞170 mol/L，Child PughB-C级。

2.2 治疗及预后初始选用头孢派酮予7 d治疗，有效36例，有效率为58.06%。经初始治疗无效的26例患者改用亚胺培南静脉注射7 d，均有明显好转。

3 讨论

自发性腹膜炎SBP是肝硬化常见的并发症，也是肝硬化的重要死因之一，平均死亡率为60%～70%，其中直接死于SBP的占三分之一[1]，早期诊断及治疗可降低其病死率。其发病原因为：①肠道细菌，如大肠杆菌在肠道黏膜定植，肝硬化特别是伴腹水的患者常有肠道动力改变、细菌过度生长和肠肠通透性变化，导致肠道细菌易位进入腹腔，从而引起腹腔感染[6]；②多次锁骨下静脉插管术、腹腔穿刺术均可引发医源性院内感染；③菌血症、肝硬化严重损坏患者肝功能，导致单核吞噬细胞系统细菌过滤功能受损，以致细菌经门静脉血流侧支循环进入体循环，或从肠道经门静脉进入体循环，进而到达腹腔；目前SBP的诊断主要根据肝硬化腹水患者症状体征、腹水多形核白细胞计数和腹水细菌培养来确诊。本组资料中腹水多核细胞占的比例＞25%者为52例(83.87%)，细菌培养阳性为16例，占25.81%。

早期诊断SBP并积极给予有效抗感染治疗对改善患者的预后具有重要意义。SBP的早期诊断应首先考虑患者有哪些因素可能会导致腹腔感染，较常见的原因有患者处于肝硬化失代偿期、肝硬化合并胃肠道出血和Child Pugh-C级。肝硬化患者无原因发生肝性脑病或肾功突然恶化多与SBP相关。本组62例患者中，肝硬化外周血白细胞、中性比例、腹水细胞数均增高，多数患者肾功能及肝功能均明显异常，提示肝硬化合并腹膜炎病情严重。SBP更易发生在重症肝病上，肝硬化并发SBP后，SBP-肾脏损伤是SBP住院死亡最强的预测因素[6]。本组62例患者中，细菌培养阳性16例，其中革兰氏阴性菌11例(大肠杆菌7例、克雷白杆菌2例，变形杆菌2例)、革兰氏阳性菌5例。可见，感染以大肠杆菌为主，同时合并多种其他致病菌，且三代头孢的敏感性明显下降。该结果显示肝硬化合并SBP患者除常见的大肠杆菌感染外，常合并其他致病菌感染，包括厌氧菌、革兰氏阴性菌、革兰氏阳性球菌、且致病菌耐药率高。究其原因，可能为：当肝硬化进展为肝硬化阶段，患者防御功能、免疫功能显著低下、高胆红素血症、白蛋白明显下降、同时常常合并上消化道出血、肝肾综合征及肝性脑病等严重并发症，一旦发生腹膜炎则致病菌繁殖迅速，致使感染不易控制，增加内毒素血症发生率[7]。肝硬化患者治疗过程中使用大剂量抗菌药物，消灭了大量敏感细菌，致使真菌及耐药菌株感染概率增加[8]。

肝硬化合并SBP临床多见，症状体征不典型，易造成漏诊，致使早期控制不利，加重病情发展。初始治疗主要针对肠菌属的革兰阴性需氧菌和非肠球菌链球菌进行经验性治疗，以大肠杆菌为主，而后根据细菌培养及药敏结果选用敏感抗菌药物及时调整治疗，或根据治疗效果更换抗菌药物。本研究中初始治疗选择第三代头孢类或喹诺酮类，有效36例，有效率为58.06%，23例经初始治疗无效而改用亚胺培南治疗，有效18例。碳青酶烯类抗生素对绝大多数需氧菌、厌氧菌、革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌具良好的抗菌作用，常用于重症感染的治疗。该类抗生素对许多其他抗生素无效的耐药菌感染具有明显疗效。由于其广谱性，该类抗生素应谨慎使用，应在细菌培养支持下用于治疗严重感染，为避免产生多重耐药菌，治疗时间不宜过长。此外，治疗时要尽量减少医源性感染的诱因，严格无菌操作，注意加强消毒隔离，并严格掌握各种侵袭性操作的适应证。一旦发现感染征兆，如黄疸明显升高、不明原因持续低热、顽固性腹胀腹泻或腹痛利尿无效或腹水明显增多，则应及早留取相关标本作细菌培养，合理应用抗菌药物，有效预防积极治疗感染，提高治愈率、降低病死率。

[1]漆德芳.肝硬化[M].北京：北京科学技术出版社,2000：517-528.

[2]中华医学会.病毒性肝炎防治方案[J].传染病信息,2000,13(4)：141-150.

[3]中华医学会.肝衰竭诊治指南[J].中华肝脏病杂志,2006,14(9)：643-645.

[4]Rimola A,Garcia-Tsao G,Navasa M,et al.Diagnosis,treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis：a consensus document[J].J Hepatol,2000,32(1)：142-153.

[5]Moore KP,Wong F,Gines P,et al.The management of ascites in cirrhosis：report on the consensus conference of the international ascite club[J].Hepatology,2003,38(1)：258-266.

[6]贾杰.肝硬化腹腔感染的治疗[J].临床肝胆病杂志,2004,2 (20)：6-7.

[7]罗冬根,朱玮冰.肝炎后肝硬化门静脉高压症的治疗进展[J].海南医学,2012,23(5)：112-114.

[8]梁静,阚志超,张健东.肝功能衰竭合并自发性腹膜炎的特点分析及治疗体会[J].临床肝胆病杂志,2010,26(6)：621-623.

R657.3+1

B

1003—6350（2012）18—041—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.018

2012-02-20)

郑成芳(1966—)，男，黎族，海南省儋州市人，副主任医师，学士。