微血管减压术治疗脑神经血管压迫综合征43例临床分析

陈焕雄，夏鹰，史克珊，陈敏，郑忠涛，于正涛

（海口市人民医院神经外科，海南海口570208）

微血管减压术治疗脑神经血管压迫综合征43例临床分析

陈焕雄，夏鹰，史克珊，陈敏，郑忠涛，于正涛

（海口市人民医院神经外科，海南海口570208）

目的探讨乙状窦后入路微血管减压术（MVD）治疗脑神经血管压迫综合征的临床疗效。方法回顾性分析我科自2009年6月至2011年6月来应用MVD治疗脑神经血管压迫综合征43例（面肌痉挛21例，三叉神经痛20例，舌咽神经痛2例）的临床资料，对其治疗疗效进行分析。结果20例三叉神经痛及2例舌咽神经痛患者术后疼痛立即消失；21例面肌痉挛患者中19例术后痉挛立即消失，2例术后3 d痉挛消失。所有患者未见听力下降、面瘫、眩晕、血肿及脑脊液漏等并发症。术后随访2～24个月，43例患者均无复发。结论MVD治疗三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛是安全有效的，创伤小，并发症少，复发率低，是目前治疗脑神经血管压迫综合征的最佳方法。

微血管减压术；面肌痉挛；三叉神经痛；舌咽神经痛

脑神经血管压迫综合征包括三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛等。“颅神经受到血管压迫”为其发病主要原因的说法，目前已得到公认[1]。随着显微神经外科和影像学的不断发展，国内外已广泛开展微血管减压术治疗面肌痉挛、三叉神经痛及舌咽神经痛等颅神经疾病。自2009年6月至2011年6月，我科采用乙状窦后入路MVD治疗脑神经血管压迫综合征43例。取得较好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组男22例，女21例；年龄40～75岁，平均52.5岁；病程1～13年。三叉神经痛20例，表现为颜面部骤发性电击、刀割、烧灼或针剌样疼痛；20例患者均服用卡马西平治疗，其中患侧拔牙4例；曾做射频治疗2例，周围支封闭治疗2例。面肌痉挛21例，表现为一侧面部肌肉阵发性不自主抽搐发作。舌咽神经痛2例，均为男性患者，入院后均应用利多卡因咽部试验进行确诊，他们均为其他方法治疗无效的难治性患者。所有患者均行桥脑小脑角区薄层(5 mm)CT及MR扫描，排除颅内占位性病变；并行MR血管断层成像(MRTA)观察神经是否有血管接触表现，显示责任血管与受累神经之间的关系。为临床提供可靠的影像学支持。此外还进行听力、听觉诱发电位、咽反射、声带等检查，以了解脑神经功能情况。

1.2 手术方法气管插管全麻，侧卧位将乳突置于术野最高点，做乳突后发际内长约5 cm的纵行切口，于星点处用磨钻磨开一小骨孔后用铣刀铣开一约2.5 cm大小骨窗，靠近横窦及乙状窦边缘。面肌痉挛、舌咽神经痛则“U”形切开硬脑膜，开口对向乳突；三叉神经痛则“⊥”形切开硬脑膜，开口对向乙状窦横窦夹角。在显微镜下用明胶海棉置于小脑表面向内下轻轻牵拉小脑半球耐心释放脑脊液减压。对于三叉神经痛，于横窦乙状窦夹角处进入，打开桥脑小脑池进一步放出脑脊液，注意避开岩静脉，在显微镜下对三叉神经全程进行检查，寻找责任血管并弄清与三叉神经的关系，将责任血管松动并移开，将Teflon棉扯松成“鼠屎”状大小垫入其间，尤其要将脑神经入脑干段(REZ)与责任血管垫开。对于面肌痉挛和舌咽神经痛，于面听神经下方打开处延髓小脑池，进一步放出脑脊液。充分显露所要探查的颅神经及入根区，仔细游离与颅神经关系密切的血管，寻找压迫REZ的责任血管及用Teflon棉垫开，不但要使责任血管移开脑神经，尤其要注意与REZ处的脑干面隔离开。

2 结果

本组20例三叉神经痛及2例舌咽神经痛患者术后疼痛立即消失，21例面肌痉挛患者中，19例术后痉挛发作立即消失，2例术后3 d痉挛消失。所有患者未见听力下降、面瘫、眩晕、血肿及脑脊液漏等并发症。术后随访2～24个月，43例患者均无复发。

3 讨论

3.1 发病原因及诊断原发性三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛是小脑桥脑角区（CPA区）常见的神经外科疾病[2]，其发病的主要原因被公认为与存在的血管与神经相接触有关，特别是REZ是血管压迫的关键部位，该部位缺乏雪旺氏细胞的包裹，对血管的搏动刺激或压迫特别敏感，是产生三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛的直接原因，也是MVD的关键部位。故学者将其统称为脑神经血管压迫综合征[3]，其主要的表现为颅面部所支配区域的疼痛及肌肉痉挛，是严重影响人类生活质量的常见疾病之一。MR血管断层成像(MRTA)能直观有效的显示责任血管与受累神经之间的关系，是神经血管压迫的诊断依据及MVD手术的重要依据。特别是3D-TOF成像方法在超薄层基础上的血管流动增强效应，在不明显丢失静态结构分辨率的基础上突出细小血管的结构，从而可以同时显示细小的神经与血管结构及两者之间的关系。本组43例患者均做MRTA扫描，均能清晰地显示细小血管的责任血管与受累神经，并且在MVD中得到证实。

3.2 手术治疗体会微血管减压术是在脑干周围血管神经复杂的狭小区域内进行，要求术者具有高超的显微操作技巧和熟悉的解剖知识。这对提高术后疗效、减少并发症至关重要。我们的体会是：(1)术前病例选择时，应注意鉴别诊断，不典型病例应慎重手术。MRTA检查不但可明确病因诊断，亦能明确压迫神经的责任血管来源和走向。微血管减压术的疗效与术前MRTA的表现有密切相关性，MRTA是神经-血管压迫的诊断依据及MVD手术依据之一。(2)取侧卧位，头稍前屈，使乳突处最高，最好头架固定头部。(3)采用耳后小切口，骨窗大小约2.5 cm，要求显露横窦及乙状窦边缘。对于三叉神经痛者取“⊥”型切开，指向横窦乙状窦角；对于面肌痉挛及舌咽神经痛取“U”状切开，指向乙状窦缘。(4)开始抬起小脑时，可用一窄条明胶海棉片垫于小脑表面，“循序渐进式”置入，缓慢充分释放桥池和蛛网膜下腔脑脊液，使小脑半球塌陷，形成足够手术空间。这样既不会过度牵拉造成小脑损伤，更可防止牵拉过度及脑脊液放出过快造成相关血管破裂出血。(5)岩静脉要小心保护，影响操作时只要顺其表面的小脑方向剪开附着的蛛网膜，松动后即可推开，不要轻易切断岩静脉。本组无一例岩静脉损伤。(6)责任血管的判定是手术成功和术后疗效好坏的关键步骤之一。多数病例在显微解剖分离完成后即可发现责任血管；如无法确认明确血管压迫神经根时，应注意是否探查到神经根进出脑干处，脑干表面有无血管压迫。多根血管压迫神经根在临床上也较常见，术中难以确认哪一根是责任血管时应将血管与神经逐一分离并分别垫上减压材料将其隔离。(7)处理责任血管要完全，特别是脑神经入脑干段(REZ)，不但要去除血管对神经的压迫，更要去除责任血管对脑干的挤压。(8)Teflon棉应扯松捻成“鼠屎状”垫入，因长条形不易滑脱，避免经常受脑组织波动或脑脊液冲刷而脱落造成复发，另外扯成“鼠屎状”的Teflon棉遇脑脊液后蓬松可起到良好的隔离和减压作用。本组43例患者术后疗效满意，随访均无复发。MVD常见的并发症有听力下降、面瘫、眩晕、血肿及脑脊液漏等[4]，本组43例患者均未见并发症发生，术中注重操作技巧可减少并发症的发生。

总之，血管压迫是原发性三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛发生的主要原因。微血管减压术治疗三叉神经痛、面肌痉挛及舌咽神经痛是安全有效的，其创伤小神经功能保留完好且复发率低，是目前治疗脑神经血管压迫综合征的最佳方法。注重术中手术操作技巧是提高疗效、降低术后并发症的关键。

[1]Papeix.C,Vidai JS,de seze J,et al.Immunosuppressive therapy is more effective than interon in neurompelitis optia[J].Mult scler, 2007,13(2)：256-259.

[2]Lennon VA,Kryer TJ,Pittock SJ,et al.IgG marker of optic-spinal multiple sclerasis binds to the aquaporin-4 Water channel[J].J Exp Mat,2005,202(4)：473-477.

[3]Lennon VA,Wingerchuck DM,Kryer TJ,et al.A serum autoantibody mark of neuromyelitis optica,distinction from multiple Sclerosis[J].Lancet,2004,364(9451)：2106-2112.

[4]朱蔚林,漆松涛.微血管减压术治疗进展[J].国际神经病学神经外科杂志,2007,34(5)：425-430.

Clinical analysis on the therapeutic effect of microvascular decompression in the treatment of 43 neurovascular compression syndromes.

CHEN Huan-xiong,XIA Ying,SHI Ke-shan,CHEN Min,ZHENG Zhong-tao,YU Zheng-tao.Department of Neurosurgery,People's Hospital of Haikou City,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze the therapeutic effect of microvascular decompression on neurovascular compression syndromes.MethodsFrom June 2009 to June 2011,43 patients of neurovascular compression syndromes treated by microvascular decompression were analyzed retrospectively,including 21 patients of facial spasm, 20 patients of trigeminal neuralgia,2 patients of glossopharyngeal neuralgia.ResultsPain was immediately abolished in the 20 patients of trigeminal neuralgia and the 2 patients of glossopharyngeal neuralgia.Spasm was immediately abolished in 19 of the 21 patients of facial spasm,which was abolished 3 days post-operation in the remaining two patients of facial spasm.There were no complications in all the patients,such as hearing low,facial palsy,dizzy, leakage of cerebrospinal fluid.No recurrence was found during the follow-up of 2～24 months.ConclusionMicrovascular decompression is effective and safe for treating neurovascular compression syndromes,with mini trauma and low recurrence.

Microvascular decompression;Facial spasm;Trigeminal neuralgia;Glossopharyngeal neuralgia

R651.1+2

A

1003—6350（2012）18—091—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.043

2011-09-23)

陈焕雄（1968—），男，海南省文昌市人，副主任医师，学士。E-mail：hnchx1118@yahoo.com.cn