急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后一年内健康行为分析与对策

冯梅 蒋文慧

（西安交通大学医学院护理系，陕西 西安710061）

经皮冠状动脉介入术（PCI）是目前治疗急性心肌梗死（AMl）的一种有效方法，为提高治疗效果，改善预后，患者出院后需要做到健康饮食、适量运动、戒烟、心理平衡、坚持服药以及定期复查。这些活动是患者PCI治疗方案的延续和补充，对患者的康复具有重要意义。为进一步调查AMI患者PCI术后的院外健康行为，探讨可能存在的问题，并提出相应的对策。笔者对2010年3～10月西安交通大学第一附属医院心内科CCU收治的50例患者出院后的情况进行电话随访，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共随访50例患者，其中男42例，女8例，年龄30～73岁，平均（55.18±8.20）岁。调查对象中以农民、工人为主，占57.7%，初中及以下文化程度占50%。平均住院天数（11.60±3.00）d，植入支架（2.14±1.14）个。

1.2 方法 采用电话随访的方式收集资料，在电话随访开始时，详细说明调查的目的和意义，取得患者的同意与配合。访谈的主题包括营养饮食、运动锻炼、戒烟、心理平衡、服药以及定期复查6个主题。在访谈过程中，充分利用有效沟通技术，鼓励患者说出自己在院外康复过程中的做法、想法和感受，在访谈结束时，总结患者目前存在的主要问题，并给予相应的健康教育和行为指导。共有效电话随访50例患者，每位患者随访时间为15～40min。

2 结果

2.1 饮食习惯 50例患者中，19例（38%）患者的饮食习惯做出了较大改变，18例（36%）患者饮食习惯稍微改变，13例（26%）患者饮食几乎没有改变。存在的主要饮食问题为：饮食搭配不均衡；蔬菜尚可、水果偏少、主食偏多；饭量偏大；纯素饮食；喜欢吃辛辣、刺激性食物；饮水较少。

2.2 运动锻炼 16例（32%）患者几乎坚持每天锻炼，15例（30%）患者有时进行锻炼，运动锻炼方式主要以散步为主。其余19例（38%）患者几乎没有运动锻炼。患者未进行运动锻炼的原因主要有：需要干活没有时间锻炼；认为干活了就不需要锻炼；怕心脏承受不了不敢锻炼；没有锻炼习惯；不知道康复过程中需要锻炼；身体状况不允许强度稍大的活动。

2.3 戒烟 50例患者中，术前有33例（66%）患者吸烟，出院后1年仍吸烟的患者13例，占所有患者的26%，占术前吸烟者的39.4%。未戒烟的原因主要为：只是减少了吸烟量；吸烟成老习惯了难以改掉；朋友同事递烟不好意思拒绝；心情不好的时候想抽烟解烦。

2.4 心理调节 17例（34%）的患者诉有一定的心理负担。患者主要的心理负担为：年轻即患病，担心以后的生活；很多想做的事情不敢做，社会活动明显减少；担心高昂的药物费用；害怕疾病复发；担心疾病预后。

2.5 服药管理 完全按照医嘱服药的患者29例（58%），有21例患者（42%）未完全按医嘱服药。存在的问题主要有：因经济原因自行停药；自觉症状良好停药；停用部分自觉不重要的药物；出现药物不良反应自行停药；未按时服药；未按剂量服药；听信别人的传言换药。

2.6 定期复查 一年内复查4次及以上的患者10例（20%）。一年内复查2～3次的患者为28例（56%），12例患者一年内复查1次及以下（24%）。未定期复查的原因主要为：离医院距离太远；怕去医院花钱；认为身体状况很好不用复查；觉得复查的项目没有意义；不喜欢去医院。

3 讨论

3.1 饮食与营养 饮食调护在AMI的治疗和康复中非常重要，是AMI患者血压、血糖和血脂等危险因素控制的基础。AMI患者PCI术后的饮食指导，应该和药物医嘱一样必须得到强制执行。本调查发现，有74%的患者饮食习惯做出了或多或少的改变，稍高于林媚等［1］对冠心病患者饮食控制率的研究。这可能与急性心肌梗死相较于冠心病，发病更急，危害更大，住院时间更长，患者经历过这一重大负性事件后，更愿意重新审视自己的不健康行为，同时能够在住院期间被动接受或主动咨询一些饮食治疗信息和方法。不过本调查也发现，仍然有一部分患者忽视饮食治疗的重要性，有的患者不能完全掌握饮食调护的各种原则，而且由于营养知识的局限，难以在具体的饮食种类上做出科学选择，甚至在饮食控制下出现“矫枉过正”，表现在过分控制饮食，甚至全素饮食等。因此，建议临床医护人员除应在患者住院期间耐心详细地向患者及家属讲解饮食治疗的重要性和方法外，还应考虑到饮食教育的内容要全面而具体，可操作性强，最好能够将这些知识制成通俗易懂的书面资料发给患者，并利用多种随访方式对其饮食行为进行反复、多次强化。

3.2 运动锻炼 AMI患者PCI术后进行安全有效的运动锻炼是其康复的关键。适当有规律的运动不仅不增加患者的心脏负荷，相反可以改善患者的心脏功能，促进冠状动脉侧枝循环的建立，改善心肌供血，降低心绞痛症状和心肌梗死的再发生，对患者的生理、病理和心理康复均有利。美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）2007年修订的 PCI治疗二级预防指南中，建议患者在日常工作生活之外，进行中等强度有氧运动，时间≥150min/周［2］。本研究中有38%的患者几乎没有任何运动锻炼，即使进行适当的运动锻炼，也以散步等低强度运动方式为主。这一方面与患者更重视饮食控制，而忽视术后规律锻炼与运动必要性和重要性，或者认为家务劳动可以代替运动锻炼有关，另一方面也体现出患者对运动安全性的担忧。因此，医护人员应该加强对运动种类、运动强度和运动频率的指导，给患者制订个体化的运动处方，提高运动锻炼的安全性。

3.3 戒烟 吸烟是AMI的重要危险因素，PCI治疗二级预防指南中也明确指出，患者必须完全戒烟、避免被动吸烟［3］。但在临床实践中发现，患者的戒烟情况并不理想。有些患者只是减少吸烟的支数，有的患者即使在住院期间或出院后短时间内戒烟，但随着时间延长，又存在复吸现象。本组患者出院后1年仍吸烟的13例，占出院前吸烟者的39.4%，占所有患者的26%，与梁首勤等［3］对PCI术后6～30个月继续吸烟率33.5%接近，但高于Fernandez报道的PCI术后12～18个月11%的持续吸烟率［4］。可能与本组患者男性较多，且以农民、工人为主，文化程度不高，对吸烟的危害认识不足，同时缺乏戒烟的技巧等有关。因此，建议临床医护人员除加强对患者吸烟危害性和戒烟必要性的健康教育以及对戒烟具体的行为指导外，还要加强对患者家属和社会大众吸烟危害的宣传，为患者戒烟提供更多的监督和支持群体。

3.4 心理调节 国内外研究表明，AMI患者普遍存在焦虑、抑郁等负性情绪。这些情绪障碍是影响AMI康复的重要因素，不仅加重躯体症状，甚至影响疾病过程及转归，使发生再次心肌梗死及心源性死亡的危险性显著增加。有研究［5］显示，住院期间是MI后抑郁发生的一个高峰，时点患病率15.8%，第二个高峰出现在MI后半年（16.8%），1年后明显下降。因此，AMI患者出院后1年之内的心理状况是关注的焦点。Femandez等［6］对202名接受介入手术后的患者进行一年的随访研究表明，25%的患者存在焦虑、抑郁，17%的患者存在慢性压力。本调查也发现，在患者出院后这一年时间里，34%的患者诉有一定程度的心理负担，主要是对疾病困扰、治疗费用和预后的担忧。本研究中的患者大部分来自农村地区，家庭和经济负担较重，同时由于文化程度较低，获得AMI疾病和康复知识的途径也较少，因此，对生命的担忧及疾病的预后更有顾虑。建议临床医护人员应更多地了解患者术后的心理问题，针对不同患者不良情绪的来源，为他们提供更多的心理支持，帮助他们建立良好的家庭、社会支持系统，同时在政策层面上应尽量建立完善的社会保障体系，减轻患者的经济负担。

3.5 服药管理 PCI治疗指南建议患者常规联合使用多种有效的心脏药物，包括抗血小板药物、β－受体阻滞剂、血管紧张表转换酶抑郁剂（ACEI类）和他汀类降脂药物［7］。这些药物服药的依从性直接影响疾病的转归和预后。国内外研究［7－8］表明，PCI术后患者服药的依从性尚可，但仍有待于提高。本研究结果显示，完全按照医嘱服药的患者占58%，因经济原因过早停药和停用部分自认为不重要的药物是存在的主要问题。因此，建议从患者确定植入支架时，就应对患者作正确评估，向患者明确讲解每种药物的作用，并客观地告知可能出现的不良反应，强化规范化药物治疗的重要性和必要性，同时在充分考虑治疗效果的基础上，尽可能地选择价低质优的药物。

3.6 定期复查 大部分患者经历AMI这一重大负性事件后，对自身健康责任得到增强，开始更关心自身的身体变化，有些病人能够定期向医生咨询有关健康方面的信息，或自己查阅一些保健书籍或健康网站，也能定期监测血压、血糖和血脂水平。本研究显示，有76%的患者能够在出院后1年复查2次或以上，仅复查一次或以下的患者占24%。可能与本组患者主要来自农村地区，来院复诊路途遥远，预约专家门诊比较困难，另一方面也与患者出院后随着时间的推移、病情的稳定，减弱了对疾病的重视程度有关。建议临床医护人员应加强对患者定期来院复查的指导，向患者发放定期随访卡或电话通知患者来院复查均是较好的方法。

AMI患者PCI术后健康行为的建立与保持是AMI治疗和康复中一个不可分割的重要组成部分，对提高手术的远期效果，防止支架术后再狭窄，改善患者的生活质量，减少因再狭窄而产生的医疗费用等有着非常重要的意义。但从本次调查结果来看，患者的院外健康行为并不容乐观。因此，加强患者住院期间的健康教育和院外随访指导，提高患者的社会支持，并且建立长期、有效的系统疾病管理模式势在必行。

［1］林媚，冼志莲，黄艾.冠心病患者掌握饮食预防知识的调查分析［J］.实用医技杂志，2006，13（8）：1359－1360.

［2］2007Writing Group.2007Focused Update of the ACC/AHA/SCA1 2005Guideline Update f or Percutaneous Coronary Intervention：A Report of the American College of Cardictogy/A merican Heart Association Task Force on Practice Guidelines［PCI Focused Update］Circul ation（C）［J］.American Heart Association，Inc，2008，117（2）：261－295.

［3］梁首勤，李牧蔚，田焕，等.吸烟对冠心病患者PCI术后心血管系统影响［J］.中国公共卫生，2010，26（8）：1088.

［4］Lesperance F，Frasure－Smith N，Talajic M.Major depression before and after myocardial infarction：Its nature and consequences［J］.Psychosom Med，1996，58（2）：99－110.

［5］Fernandez RS，Griffiths R，Juergens C，et al.Persistence of Coronary Risk Factor status in Participants 12to 18Months after Percutaneous Coronary Intervention ［J］.I Cardiovascu Nut，2006，21（5）：379－387.

［6］贾大林，曾定尹.冠心病血管重建治疗后二级预防策略［J］.中国实用内科杂志，2006，26（15）：1137－1139.

［7］朱中玉，高传玉，陈岩，等.经皮冠状动脉介入治疗术后患者对二级预防的依从性及其长期预后的关系［J］.中国综合临床，2008，24（6）：550－553.

［8］Kulkami SP，Alexander KP，Lytle B，et al.Long－term adherence with cardiovascular drug regimens［J］.Am Heart J，2006，151（1）：185－191