轴型皮瓣术后血管危象相关因素分析及护理对策

王巧君 姚海利 韩湘兰 刘新荣

（河北医科大学第三医院，河北 石家庄050051）

轴型皮瓣是指皮瓣纵轴内含有知名动脉及伴行静脉的皮瓣，具有以轴心动脉供血、以轴心静脉回流的完整的区域性循环系统，是修复皮肤软组织缺损的常用方法。皮瓣移植术后，各种因素影响易导致血管危象发生，严重者造成皮瓣坏死［1］。我科2009年6月～2011年12月行各种轴型皮瓣手术238例，出现皮瓣血管危象26例。对其进行回顾性分析，以探讨发生血管危象的相关因素和护理对策。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者26例，男18例，女8例。年龄22～59岁，平均32.5岁。岛状皮瓣15例，髂腹股沟皮瓣4例，胸脐皮瓣2例，交腿皮瓣5例。静脉危象19例，动脉危象5例，皮瓣下出血2例。

1.2 血管危象发生时间 本组术后当天11例，第1天8例，第2天4例，第3天3例，均发生在72h内。

1.3 治疗 19例皮瓣静脉危象给予抬高患肢、调整皮瓣蒂部位置、松解敷料、应用消肿药物及放血疗法等处理；4例皮瓣动脉危象给予降低肢体位置、调整皮瓣蒂部、保温、拆除蒂部缝线、心理疏导及应用解痉、镇痛药物等处理；1例皮瓣动脉危象给予手术探查；2例皮瓣下出血造成的动静脉危象给予拆除皮瓣部分缝线，排除皮瓣下积血。

1.4 结果 经过对症处理后，5例皮瓣边缘坏死，2例换药后愈合，3例植皮后愈合，余全部成活。

2 相关因素分析

2.1 体位不当 皮瓣术后体位不当易使血管蒂受压、牵拉、打折，导致血管危象发生。主要原因：（1）皮瓣移植术后需要长期保持一个固定姿势，容易产生患肢肌肉酸痛、疲劳，患者烦躁、焦虑，情绪不稳定，自行调整肢体位置或经常变换体位；（2）患者熟睡后，肢体不易控制而变换体位；（3）术后下床活动不注意保护皮瓣蒂部；（4）术后体位安置不正确，位置过高使动脉供血不足，过低使静脉回流障碍。本组13例由于体位不当造成皮瓣血管危象，其中6例患者自行变换体位造成血管蒂受压，4例下地活动时皮瓣蒂部打折，3例体位安置不当。

2.2 皮瓣下出血 由于大面积皮肤缺损，创面及皮瓣面积较大，出血点相对较多。出血原因：（1）术中止血不彻底；（2）由于皮瓣切取过程中，因皮瓣内小血管痉挛而有许多隐匿出血点，修复受区创面，恢复血供后，皮瓣内环境的稳定，隐匿出血点短时间大量渗（出）血，导致皮瓣下积血过多，诱发血管危象［2］。

2.3 血容量不足 由于手术时间长、术中出血多，术后应用抗凝、扩血管药物出现有效血容量不足。导致微循环障碍，刺激交感肾上腺系统和心血管系统，引起小动脉、微动静脉、小静脉收缩，静脉短路开放，外周阻力增加，心搏出量减少，使皮瓣移植区域血液供应不良，发生动脉危象，如不及时纠正，皮瓣长时间缺血、缺氧引起坏死。1例小腿皮瓣术后血容量不足引起动脉危象。

2.4 寒冷刺激 由于室温过低或突然下降，易引起血管痉挛。1例由于冬天家属打开窗户、关掉空调，未做好局部保暖，造成皮瓣血管痉挛。

2.5 疼痛刺激 疼痛除手术创伤因素外，患者紧张亦可产生疼痛，疼痛可诱发焦虑，可引起机体一系列生理、心理反应，使机体交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增多，末梢血管痉挛，如不及时处理可导致血管腔闭塞或血栓形成，影响皮瓣成活［3］。2例术后疼痛刺激造成皮瓣动脉痉挛，

2.6 皮瓣水肿 由于术后24～72h皮瓣均有不同程度的肿胀，术后早期肿胀是创伤导致的正常反应，一般术后72h逐渐改善。如果是静脉回流不畅引起的肿胀，未能得到及时的改善会影响皮瓣的动脉供血，造成皮瓣坏死。6例由于皮瓣水肿导致皮瓣远端颜色暗紫、温度低、有张力性水泡出现。

2.7 吸烟 由于香烟中尼古丁等物质可使小动脉痉挛；同时还可使血小板凝集、粘稠度增加、血流变慢，诱发动脉危象发生。

3 护理对策

3.1 保持正确体位 护士向患者及家属讲明体位的重要性和注意事项。术前一周根据不同术式皮瓣手术指导进行体位训练，以适应术后不同术式的卧位需要。术后绝对卧床7～10d，抬高患肢至高于心脏15～20cm，以利于静脉及淋巴回流，减轻肿胀。为保持皮瓣血管蒂无张力或防止其扭转，影响血供或回流［4］，根据血管蒂位置不同采取不同体位，调整和更换体位时皮瓣血管蒂避免受压、牵拉、打折，要加强夜间巡视，及时纠正不正确体位。

3.2 做好健康教育，减少不良刺激 住院后要评估患者的心理状态，针对不同情况，对患者及家属进行个性化的健康指导，护士与患者多沟通、交流消除其陌生感。各种原因导致皮瓣出现血管危象时，病人可出现急躁 、易怒等反应，会使皮瓣血管危象加重，护士除积极主动地采取各种治疗措施外，应关心体贴病人，可采取与病人聊天、听音乐等转移患者注意力，使其精神放松，消除恐惧，从而解除诱发皮瓣血管危象的诱因。术后要评估患者疼痛程度，护理操作动作轻柔，预防性应用镇痛泵。告知患者及家属禁止主被动吸烟。

3.3 保持病室温度恒定 减少寒冷刺激 术后要保持室温23～25℃，冬天用空调调节室温，局部用40～60W的烤灯照射7～10d，距离为30～40cm，保持局部25～28℃，皮瓣上方用无菌纱布垫遮盖，在烤灯上悬挂防止烫伤警示牌，并告知家属不能随便调节灯距，以防皮瓣烫伤。

3.4 皮瓣保持良好的固定 皮瓣固定的好坏，直接影响手术成败［5］，髂腹股沟皮瓣、胸脐皮瓣可用宽胶带或腹带固定，小腿桥式皮瓣可采用外固定架固定，固定期间要保持皮瓣蒂部松弛、无张力及防止扭曲、打折，髂腹股沟皮瓣患者坐起或下地活动时，由于前臂重力，易造成皮瓣蒂部扭曲、打折及皮瓣边缘缝线部分撕脱，因此除用腹带固定外，下地活动时要托扶患肢，防止皮瓣蒂部扭曲打折，影响皮瓣血运。

3.5 加强皮瓣肿胀与出血的观察护理 皮瓣术后肿胀有两种情况，一是术后正常的组织反应，二是皮瓣下出血。皮瓣肿胀是由静脉回流不畅引起，肿胀属于正常的组织反应，是渐进的过程，如压迫皮瓣质地较硬，常有张力性水泡出现，可给予抬高患肢，松解包扎过紧的敷料。皮瓣下出血多发生在12h内，如皮瓣肿胀明显，触之有波动感，压迫皮瓣边缘有新鲜的或暗红色血液流出，说明皮瓣下有出血，应立即通知医生 拆除部分缝线，排除皮瓣下积血，经处理皮瓣下仍有新鲜活动性出血，局部给予轻度加压包扎20～30min，仍有出血可考虑手术探查。

3.6 加强生命指征监测 由于手术时间长，创面大，术后会出现循环血量不足、贫血，要密切观察生命体征及时补充血容量，防止由于血容量不足引起周围血管反应性收缩，导致皮瓣血供不足，影响皮瓣组织存活，收缩压在100mmHg以上，出现低血容量性休克时应快速补液、补血，给予心电监护，记录尿量，并检测血常规，禁忌使用升压药。

总之，皮瓣术后血管危象是造成皮瓣手术失败的主要原因，及早发现，正确判断危象发生的原因，积极采取有效护理措施，是提高皮瓣血管危象救治成功的关键。

［1］ 吕青，王爱兰，丁自海.现代创伤显微外科护理学［M］.北京：人民军医出版社，2001：11.

［2］ 闫合德，高伟阳，李志杰，等.大面积游离皮瓣移置术失败原因分析及对策［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20（9）：954－955.

［3］ 曹民，韩雪.精神因素对手部皮瓣修复术的影响及护理对策［J］.护士进修杂志，2008，23（2）：170－171.

［4］ Casati，Borghi B，Fanelli G，et al.Interscalene brachial plexIlS anesthesia and analgesia for open shoulder surgery：a randomized，double－blinded comparison between levobupivacaine and ropivacaine［J］.Anesth Analg，2003，96（1）：253－259.

［5］ 王丽云，连福侠.腹部皮瓣移植术的术后护理［J］.实用医技杂志，2007，14（13）：1773－1774.