深低温保存自体外周血干细胞移植的护理

雷静 黄玉葵 杨峻榕 蓝梅 林金盈

（广西壮族自治区人民医院血液／风湿免疫内科，广西 南宁530021）

自体外周血干细胞移植（APBSCT）以干细胞采集方便、安全、不需麻醉、造血重建快等优点而被广泛应用于临床。我科2006年7月～2011年2月对18例患者进行深低温保存APBSCT治疗，均取得满意疗效，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例患者。其中，男9例，女9例，年龄19～59岁，中位年龄40岁。患者均为血液系统疾病和重症自身免疫性疾病，其中多发性骨髓瘤6例；系统性硬化症4例；难治性系统性红斑狼疮3例；淋巴瘤3例；急性白血病2例。

1.2 治疗方法 用化疗联合粒细胞集落刺激因子（G－CSF）进行干细胞动员后采集干细胞，放入－80℃冰箱深低温保存；对患者进行预处理（根据不同病种选择相应的预处理方案）后，再将解冻后的干细胞回输入患者体内。

1.3 结果

1.3.1 18例患者安全保存自体外周血干细胞（APBSC）24～230d，均获干细胞成功植入。

1.3.2 并发症 18例患者在预处理时均出现不同程度的消化道反应：恶心、呕吐、纳差、腹痛、腹泻等；3例出现急性胃炎；1例出现急性肠炎；2例出现药物性肝损害；1例出现肛周带状疱疹病毒感染；7例出现急性咽炎；1例出现牙周炎并腮腺炎；1例出现急性淋巴结炎；3例出现口腔溃疡；1例出现肝静脉闭塞病（VOD）。上述并发症经过对症治疗及精心护理后均得到恢复。

2 护理

2.1 心理护理 移植治疗所需费用较高，患者对移植抱有很大的希望，但又心存疑虑，担心达不到预期目标，压力较大；加之进入空气层流洁净病房（LAFR）后，实行全环境保护使患者饮食、活动范围及探视受限，易感到寂寞、孤独、不自由等；因此，在患者移植前，护理人员应向患者介绍移植治疗全过程，带患者参观LAFR并介绍室内环境物品的使用，如何安排日常生活，每天治疗、护理的流程，使患者放心入住；同时鼓励患者积极与医务人员配合，使治疗顺利进行。

2.2 LAFR的准备 LAFR是造血干细胞移植过程中环境保护的主要装置，其基本结构为高效过滤器，它能清除99.97%以上的直径大于0.3μm的尘粒和细菌，从而使空气中浮游的微生物控制在一定范围内，使患者处于基本无菌的生活空间［1］。但LAFR并不等于“保险室”，它没有灭菌功能，解决不了接触传染问题，必须进行彻底的消毒隔离，才能达到应用效果。

2.2.1 检查病房内各类仪器、设备，使之处于功能状态，如中心供氧、中心吸引装置、对讲装置、空调、电视机、照明电、开关等。

2.2.2 患者入住前一周进行病房消毒处理：用500mg／L的含氯消毒液擦洗室内墙壁、物体表面及地面；室内用1%过氧乙酸喷雾（按15ml／m3）密封12h后进行空气培养，空气培养合格后启动层流通风装置，准备接收患者。

2.2.3 患者入室所用的物品，耐高温高压的应进行高压灭菌，不耐高温高压的应使用低温灭菌、浸泡消毒或酒精擦拭后入室。

2.3 全环境保护 是指采取必要的措施达到体内外环境的高度净化，预防和减少感染的发生，包括空间环境和人体环境。本组患者无细胞期达4～12d，白细胞最低降至0.00×109／L；患者造血及免疫功能严重破坏，易并发感染，甚至危及生命，故必须做好全环境保护，预防感染。

2.3.1 空间环境维护 保证层流风机持续开启运行，工作人员应严格执行消毒隔离制度，进入100级LAFR必须用手消毒液洗手，穿无菌隔离衣，戴无菌口罩、帽子、脚套，更换拖鞋，戴无菌手套后方可接触患者，严格遵守人流、物流进出流程。病室内墙壁、地面及一切用具每日用500mg／L含氯消毒液擦拭，床上用品高压灭菌后每周更换2次。

2.3.2 人体环境维护 （1）皮肤护理：患者入室前3d开始进行肠道清洁准备，口服氟哌酸、黄连素、氟康唑等肠道抗生素；入室前1天协助患者剪短指（趾）甲，剃除全身毛发，清洁沐浴；入室当天用1∶2 000洗必泰液药浴20min，浸泡时注意擦洗腋下、脐部、外阴部及皮肤皱褶处；药浴结束常规取患者5处体表部位进行采样做细菌培养，18例患者培养结果均无细菌生长。入室后每日用1∶2 000洗必泰液擦浴，更换无菌病号服、帽子，每次便后用0.025%碘伏液坐浴，饭前、便后用75%酒精擦手；（2）五官护理：用利福平和氯霉素眼药水交替滴眼，呋麻滴鼻液滴鼻，左氧氟沙星滴耳液滴耳，用5%碳酸氢钠和复方硼砂漱口液交替含漱，饭后行口腔护理，每日各3次；（3）锁骨下静脉置管的护理：中心静脉导管是干细胞回输必不可少的通道，入室后第1天行锁骨下静脉穿刺置管术，严格无菌操作，穿刺部位每天换药1次，密切观察穿刺处皮肤变化，输液结束用先锋霉素Ⅵ盐水封管，以预防导管感染；（4）进无菌饮食：患者饭菜应采用双蒸法消毒后食用，餐具每次也同时消毒；水果用1∶2 000洗必泰液浸泡30min，用无菌刀削皮后食用；口服药片用紫外线照射，两面各30min。

2.4 APBSC的保存和回输

2.4.1 APBSC的保存 采集后的干细胞加入低温保护剂，装入冻存袋后放入－80℃冰箱内保存。高质量的干细胞是移植治疗成功的关键，我们将低温冰箱的门锁钥匙和温度监测记录纳入护理交接班内容，每班监测记录冰箱温度，保证温度在（－80±5）℃范围内；科内制定出低温冰箱故障时紧急转移干细胞的应急预案，并全员培训，以确保APBSC的存活率。

2.4.2 APBSC的解冻回输及反应 据文献报道：低温保护剂中的二甲基亚砜在脱离深低温条件时对造血干细胞有极大的损伤，在4℃情况时，体外放置30min可造成干细胞损失75%［2］。为确保患者能回输到高质量冷冻保存的造血干细胞，减少干细胞损失，应缩短解冻后干细胞在常温下的放置时间。为预防发生过敏反应，回输前15～20min应用抗过敏药。将冻存干细胞取出后立即放入40℃水浴迅速复温，复温后的造血干细胞立即用无滤网的输液器从中心静脉导管输入，根据患者年龄、身体状况调整滴数，一般每袋5～10min内输完，最后用生理盐水冲洗回输袋，以便将残留在袋内的造血干细胞充分输入患者体内。本组病例回输存活的单个核细胞数（MNC）平均数为3.83（2.212～5.604）×108／kg体重。在输注过程中密切观察病人的生命体征及主诉，回输时均设专人守护，予患者行心电监护监测生命征。

3 讨论

3.1 APBSC的保存 目前国内外多采用深低温冻存的方法：即－80℃冰箱或－196℃液氮罐中保存，而两者比较，前者较后者操作简单，费用低而实用。深低温保存可长时间冻存干细胞（可达2～3年），但潜在的隐患是干细胞冻存的温度若不能保障则会降低干细胞的存活率，使回输的细胞数不足导致移植失败，所以，如何保证患者能回输到高质量的干细胞是移植治疗成功的关键。

3.2 患者预处理阶段均采用超大剂量的化疗，在清除患者体内肿瘤细胞及免疫病理细胞的同时，抑制了患者的免疫功能，在干细胞回输后3～4d，外周血中性粒细胞下降至零，血小板＜20×109／L，骨髓处于暂时空虚期，如何做好预防感染及避免严重感染和出血是帮助患者度过危险期的关键，而做好移植前患者心理护理能提高患者遵医行为的依从性，从而很好地配合各项治疗、护理措施。

［1］ 颜霞.最新血液科临床护理质量安全控制规范与现代护理技术标准工作手册［M］.北京：卫生科技出版社，2008：140.

［2］ 马庆，范华骅，林俊杰，等.脐血造血干细胞低温保存方法的探讨［J］.临床输血与检验，2003，5（4）：248－250.