骨盆骨折合并尿道损伤的观察及护理

李玉梅 沈宝英

（宁夏石嘴山市第二人民医院护理部，宁夏 石嘴山 753000）

尿道损伤是骨盆骨折的一种较为严重的并发症，治疗比较复杂，处置、护理不当易发生尿道狭窄等并发症。2007～2010年我院收治骨盆骨折病例

46例，其中合并尿道损伤7例，经积极抢救，尿道会师术，精心有效的观察护理痊愈出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组46例中，男26例，女20例，年龄22～56岁，交通事故伤26例，高空坠落伤11例，砸伤9例。骨盆边缘骨折25例，骨盆环骨折21例，其中并发尿道损伤7例，腹膜后血肿5例，其他部位骨折6例，胸腰椎骨折6例，脾破裂1例，肠破裂1例。

1.2 治疗方法 在本组病例中，手术治疗21例，保守治疗25例。

1.3 结果 46例均康复出院，无并发症发生。

2 观察与护理

2.1 早期观察与护理 盆骨折后，骨折断端可大量渗血，与骨折严重程度成正比。骨盆壁及邻近软组织撕裂出血，盆腔内静脉丛损伤、脏器损伤及骨盆内血管损伤出血等，均是引起休克的主要原因[1]。本组病例中有25例（54.3%）合并休克，部分患者伤情严重，就诊时已处于休克状态。迅速做出正确评价，进行持续多功能监护仪动态监测生命体征、SpO2、意识状况、尿量、皮肤黏膜等，对伤情重的复合伤及失血量多的患者，迅速建立有效的静脉通道，必要时2个或多个通道，快速补液输血，及时输入林格氏液及碳酸氢钠，以纠正酸中毒。输液通道应建立在上肢或颈部，以便有效进入血液循环；注意保暖，及时有效地吸入氧气，以减轻失血所引起的脑组织缺氧和损害；优先处理可能危及生命的创伤，尽量少搬动病人，及时整复固定骨折错位，防止骨骺端活动，引起再次损伤；对合并有内脏损伤的病人，在扩容的同时积极做好术前准备。

2.2 尿道损伤的判断与护理 尿道损伤是骨盆骨折常见的并发症。本组病例中有7例合并尿道损伤，占总数的15.2%。，轻度损伤可出现尿后滴血或血尿，并有尿痛、小腹痛。重度损伤时，患者排尿困难，因尿液不能排出而致尿潴留。肛指检查可触及到骨折端，指套上有新鲜血迹，故应严密观察病人排尿情况，注意有无排尿困难，血尿或尿道口流血、膀胱胀满、耻骨上和会阴部、下腹部压痛[2]等。发现病人排尿困难，如尿潴留伴导尿插入障碍，则应考虑尿道损伤，不宜勉强插入；试插导尿管不成功者如病情允许，应迅速准备好造影所需物品，行静脉或尿道逆行造影明确尿道损伤部位及程度。观察尿液排出的性质、颜色、量的同时，应立即做好备皮、备血等术前准备工作。

2.2.1 留置尿管的护理 在尿管保留期间要用生理盐水膀胱冲洗，定时挤压尿管，保持通畅，防止血块、沉淀物阻塞尿管。严格执行无菌操作，尿道口用0.2%碘伏消毒，每日2次，嘱病人多饮水，每日饮水2 000～3 000ml，定时观察尿液颜色、性质、量。记录24h尿量。遵医嘱给予抗感染药物，预防泌尿系感染。对尿道完全断裂行尿道会师牵引术的患者，保持尿管处于持续牵引状态，持续1～2周，这样有利于断裂面愈合，减少疤痕，从而预防严重尿道狭窄及尿失禁的发生。

2.2.2 膀胱造瘘管的护理 保持引流通畅，造瘘口敷料清洁干燥，每日更换敷料一次，耻骨后引流条保持通畅，严密观察引流液的量、性质，引流条一般于术后2～3d拔除。尿管需留置30d以上，先拔除尿管，夹闭膀胱造瘘管，让患者逐渐恢复从尿道排尿，无排尿困难方可拔除膀胱造瘘管。

2.3 邻近器官损伤的观察及护理 严重骨盆骨折还需注意有无胸、腹、颅脑损伤及其他部位的多发骨折。观察有无腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音亢进和腹膜刺激征。如骨盆环的完整性遭到破坏，病人多不能坐起，下肢移动时疼痛加重，卧位时减轻，局部肿胀，皮下瘀斑及压痛极显著。在骶髂关节脱位时，患侧髂后上棘较健侧明显凸起，并较健侧为高，与棘突间距离也较健侧缩短。

2.4 体位护理 骨盆骨折常用皮肤牵引、骨盆悬吊牵引、跟骨骨牵引及股骨髁上牵引进行骨折复位或维持骨折复位的位置。注意观察患者的体位、牵引重量、肢体外展角度，发现异常及时纠正，防止骨盆倾斜，造成下肢内收畸形。切记不能因卧床时间长而疏忽或私自改变体位；不影响骨盆环完整的骨折，伤后1周内宜取平卧位，卧硬垫床。1周后可指导患者进行半坐位练习；影响骨盆环完整的骨折应取平卧硬板床，伤后2周开始练习半卧位，严禁坐立。牵引治疗期间，要求躯干要放直，骨盆要摆正，双下肢外展中立位，避免内收。

2.5 并发症的预防及护理 骨盆骨折长期卧床的病人，应鼓励其做深呼吸、帮助排痰，防止坠积性肺炎的发生；注意皮肤清洁，床单要平整、干燥，病人应用便器时动作要轻，防止擦伤尾骶部及臀部皮肤，骨盆悬吊牵引者在骨盆两侧的兜带内置衬垫，以预防压疮；鼓励患者多饮水，预防泌尿系感染；宜予高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的易消化食物，经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时服用缓泻剂，利于排便。术前日必须排除肠道内淤积的大便，以利手术操作，减轻术后腹胀。

2.6 心理护理 积极做好患者的心理疏导，说明手术的必要性、重要性，介绍手术成功的例子，以增强战胜疾病信心；术后卧床时间长，易产生厌烦情绪，取得家属的支持，共同为患者制定比较周密的康复计划并督促实施。

2.7 功能锻炼 对未影响骨盆环完整的骨折患者，指导其早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动，伤后一周后半卧及坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸屈运动。伤后2～3周，可下床站立并缓慢行走。伤后3～4周，练习正常行走及下蹲；影响骨盆环完整的骨折，伤后即进行上肢功能锻炼，2周后开始练习半卧位，并进行下肢肌肉收缩的锻炼，以保持肌力，预防关节僵硬；3周后在床上进行髋关节、膝关节的锻炼，由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼；6～8周后拆除牵引固定，扶拐行走；12周后逐渐弃拐行走。

2.8 出院指导 交待患者出院后注意事项及治疗、护理，定期来院复查，尤其是尿道狭窄的病人，要定期扩尿道，如发生异常情况及时来院就医。注意局部清洁卫生，多饮水，预防尿道感染。

3 小结

骨盆骨折合并尿道损伤往往是突发而严重的创伤，首先要积极抗休克和密切观察病人的排尿情况，注意尿的颜色和量，快速判断是否有尿道损伤，并及时给予恰当的处理，防止损伤时间过长，局部肿胀严重，造成导尿管插入困难。术后病人要注意伤口情况及会阴部清洁，保持管道通畅，多饮水，预防尿道感染。因骨盆骨折大出血主要源自大面积骨折断面，如骨折不稳定，在搬运或翻动患者时往往会导致骨折部位的再次损伤和出血部位的血凝块脱落而加重出血，反复出血消耗大量的血小板和凝血因子，导致凝血功能不全，进一步加重出血。早期稳定骨盆对控制出血具有重要意义。对长期卧床的病人给予生活护理之外，一定要做好心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心，定期复查、治疗，指导病人进行功能锻炼，促进病人早日康复。

[1]赵海娟.创伤性骨盆骨折合并失血性休克的急救护理[J].中国中医急诊，2010，2（19）：355-56.

[2]解延富，王庆晖.外伤性骨盆骨折合并腹部外伤的诊治[J].中华医学研究杂志，2003，4：3.