儿童颅咽管瘤术后钠代谢紊乱31例的护理

2012-04-08陈红维舒萍芬陈爱琴

护理与康复 2012年4期

陈红维，舒萍芬，陈爱琴

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

颅咽管瘤是良性先天性肿瘤，约占颅内肿瘤的4%，是小儿幕上最常见的脑肿瘤［1］，最理想的治疗方法为开颅手术切除，但术后容易出现严重的并发症，其中钠代谢紊乱是较常见的并发症［2］。2009年10月至2010年10月，本院神经外科收治颅咽管瘤患儿31例，术后均出现不同程度钠代谢紊乱，现将护理报告如下。

1 临床资料

本组31例，其中男19例、女12例；年龄3～15岁，平均年龄（9.03±4.60）岁；术后3～10d均出现不同程度的钠代谢紊乱，高钠血症9例，血钠检查为151～154mmol／L；低钠血症15例，血钠检查为110～132mmol／L，其中抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）5例、脑性耗盐综合征（CSWS）10例；尿崩症7例。31例患儿经及时纠正电解质紊乱，均顺利出院。

2 护理

2.1 严密观察病情术后每15～30min评估患儿的意识和瞳孔变化，监测血压、脉搏、呼吸，监测中心静脉压1～2次／d，发现患儿烦躁、嗜睡、意识模糊及时报告医生；术后3d内监测电解质及尿常规变化，认真记录尿量，连续2h平均尿量＞200 ml／h，尿比重＜1.005，尿呈无色，在排除大量饮水及使用利尿剂等因素后考虑为尿崩症，立即报告医生。

2.2 对症护理

2.2.1 高钠血症护理血钠＞150mmol／L为高钠血症，其原因有摄水过少、失水超过失盐，出现高渗性脱水。主要表现为嗜睡、口渴感丧失、呼吸深快、肌肉无力、抽搐，甚至昏迷。本组9例患儿术后2～8d测血钠151～154mmol／L，其中5例患儿意识淡漠、1例患儿癫痫发作，CT复查无异常。遵医嘱停用含钠液体及脱水药物，静脉滴注5%葡萄糖注射液1 000ml 1次／d，给患儿每日饮白开水1 000～1 500ml，3d后复查血钠137～145mmol／L，7d内血钠恢复正常水平。

2.2.2 低钠血症护理 CSWS和SIADH是儿童颅咽管瘤术后中枢性低钠的原因［3］。CSWS是由于脑内某些特定神经元分泌的某种特定物质影响了肾小管对钠的重吸收，出现低血钠、低血氯、高尿钠伴多尿为主的临床综合征［4］，患儿尿量正常或多尿，尿比重升高或正常，同时伴中心静脉压下降，治疗以补钠、补充血容量、改善微循环为主，注意补钠的浓度＜3%，且滴速不宜过快，一般以20～40gtt／min为宜，因大量快速补钠盐，可引起神经细胞脱水，甚至神经鞘出现脱髓鞘变化，使部分已恢复功能的神经细胞又丧失功能。SIADH是下丘脑渗透压感受器对血浆渗透压不敏感或下丘脑—垂体轴丧失低渗血容量的反馈抑制而异常兴奋，导致下丘脑过度释放抗利尿激素从而增加肾小管对水的重吸收，最终导致水的排泄障碍、血液稀释，形成高血容量性低钠血症，而体内并非真正缺钠［5］，患儿尿量减少或正常，尿比重升高，没有脱水征象如皮肤干燥、口干等症状，临床用限水和补钠试验有助于明确诊断，治疗为限制入水量、适当补充钠盐，当血钠接近正常时停止补充，适当使用呋塞米。本组发生SIADH 5例、CSWS 10例，血钠检查为110～132mmol／L，在中心静脉压及血钠浓度检测下制定补钠方案，治疗1周后复查血钠为130～138mmol／L。

2.2.3 尿崩症护理下丘脑是水盐代谢中枢，肿瘤累及或手术损伤影响第三脑室下部时，引起下丘脑功能紊乱，导致尿崩症的发生。本组31例患儿术后均采用有刻度的尿壶接尿，记录每小时尿量及24h出入量，7例患儿术后1～5d尿量达4 000～5 200ml／d，250～300ml／h，监测血钠在122～130mmol／L，指导减少含糖食物的摄入，避免血糖增高产生渗透性利尿而使尿量增加，饮温盐开水，加强静脉补钠，严格控制输液速度，及时遵医嘱予弥凝片15μg口服1次／d，其中4例患儿1周后症状控制，血钠在134～138mmol／L，20d后康复出院；3例患儿快速补钠后出现高钠血症，及时对症治疗后好转。

2.2.4 癫痫护理癫痫与血钠紊乱密切相关，血钠紊乱变化幅度越大，癫痫的发生率越高［6］。血钠在24h内急剧变化（＞10mmol／L）易诱发癫痫，尤其是急剧的血钠下降更易引发［7］。癫痫大发作以意识丧失和全身抽搐为特征，癫痫发作前1～2d，表现为精神不振、兴奋易激惹、头痛、全身不适［8］。本组1例术后7d出现全身乏力、头晕、反应迟缓，急查电解质，血钠130mmol／L，常规输液补钠治疗，次日癫痫大发作，即让患儿平卧、头偏向一侧，清除口鼻异物，禁食，解开衣领和腰带，并将压舌板放入臼齿之间，防止舌咬伤，给予吸氧，床边备吸引器，室内通风，保持安静，注意安全，抽搐时避免强行按压患儿肢体，防止骨折，复查电解质示血钠116mmol／L，遵医嘱补钠及抗癫痫治疗后病情好转，2周后康复出院。

2.3 健康教育向患儿家长耐心、细致的解释，说明反复抽血化验及留取尿标本、给患儿口服加食盐液体的重要性，使家长认真配合；对癫痫患儿家长进行针对性指导，普及癫痫一般知识，介绍癫痫发作时的安全护理，告知按时、按量服药的重要性。由于患儿年龄小，对病痛承受力差，因此，护士常与患儿接触，主动给患儿讲故事、唱儿歌，使患儿增加对护理人员的信任，积极配合治疗及护理。