膀胱全切输尿管腹壁造口术的围手术期护理

2012-04-08夏伟群夏喜玲

护理与康复 2012年4期

夏伟群，夏喜玲

（缙云县人民医院，浙江缙云 321400）

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，发病率居泌尿系统恶性肿瘤的首位，确诊后首选手术治疗［1］。年老体弱、全身情况差、不适宜行复杂手术的患者宜行膀胱全切输尿管腹壁造口术。2008年1月至2011年5月，本院泌尿外科对26例膀胱癌患者行膀胱全切输尿管腹壁造口术，效果较好，现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组26例，均为男性，年龄76～88岁，平均78岁；病程6个月～3年，平均2.5年；患者均有间歇性无痛性肉眼血尿，曾行膀胱肿瘤电切术1次19例、2次6例，1例为初发；病理诊断移行细胞癌23例、腺癌3例；膀胱全切单乳头双输尿管一侧腹壁造口术18例、双乳头双输尿管一侧腹壁造口术8例；为便于患者自我观察及护理，患者造口均选择右下腹。

1.2 结果术后发生肠梗阻2例，其中1例转外科手术治疗，造口狭窄1例，下肢深静脉血栓形成1例，泌尿系感染7例；平均住院23.5d；术后随访2月～2年，除1例死于肿瘤转移外，其余患者能按时复诊。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理膀胱癌患者行膀胱全切输尿管腹壁造口，面对排泄途径和排泄方式的改变、相对高额的造口护理费用及可能发生并发症，患者产生巨大的心理压力，存在不安全感、孤独感、负罪感、遗弃感［2］等负性心理。因此，护理人员主动关心患者，告诉患者造口只是排泄途径的转移，对人体无大影响，同时要求患者家属了解患者的心理、行为变化特点，温情鼓励、支持患者，使患者以乐观、积极的态度配合治疗及护理。

2.1.2 术前准备完善相关检查；给予营养丰富的饮食，鼓励多进食，以增加机体抵抗力；术前晚上用0.1%～0.2%肥皂水灌肠，减轻术后腹胀；充足的睡眠可提高机体对创伤的耐受程度，不能入睡者予适量催眠药物。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理患者病情稳定后取半卧位，并协助变换体位；加强心电监护，观察呼吸、心率、心律、血压、脉搏氧饱和度（SpO2）的变化；注意切口有无渗血及渗液，敷料潮湿及时更换；给予氧气吸入；禁食期间按医嘱静脉补液，每日补液1 500～2 500ml，注意补液速度宜慢，肠蠕动恢复、肛门已排气患者可进食少量流质，逐渐增加高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物；协助活动四肢、翻身拍背，鼓励患者深呼吸，以防止坠积性肺炎、压疮等并发症的发生。

2.2.2 腹壁造口护理保持输尿管支架引流管通畅，防止双J管脱出，密切观察皮肤乳头的血运情况，如出现回缩现象、颜色变紫，立即通知医生处理；保持造口周围皮肤清洁干燥，尿液外溢及时清洗周围皮肤并擦干；皮肤不平者可在底盘内环涂上防漏膏，填补皮肤空隙，夜间可将造口袋改变方向为侧引流，接上引流袋，既可保证患者睡眠，又可防止底盘长时间浸泡在尿液中，预防尿液渗漏引起的刺激性皮炎，还可延长造口袋使用时间。本组1例造口周围皮肤发红、瘙痒，经温水清洗、氧化锌软膏护肤后症状消失。

2.2.3 并发症的观察及护理

2.2.3.1 肠梗阻肠梗阻与患者手术创面大、年龄大、术后不活动、卧床时间长等有关。观察患者肛门排气、排便及腹部情况，出现腹胀不适，可用大黄、丹参、蒲公英等有泻热通便、祛淤止痛、清热解毒的中药灌肠［3］；患者突然停止排气、排便伴腹痛，应考虑肠梗阻，注意观察腹部膨隆程度，听诊肠鸣音情况，患者行腹部平片检查可协助确诊。本组2例发生肠梗阻，1例患者术后大便1次，6d后自觉腹胀，无排便、排气，腹部平片显示不全性肠梗阻，经禁食、肛管排气、灌肠处理，腹胀症状逐渐缓解，大便通畅；另1例术后第5天出现腹胀不适，腹部平片显示完全性肠梗阻，经禁食、中药灌肠等处理症状仍不缓解，转外科手术治疗。

2.2.3.2 下肢深静脉血栓形成常发生在术后2～3d，因左下肢静脉回流途径较右下肢长而曲折［4］，故易发生在左下肢，表现患肢肿胀、腹股沟处疼痛，彩色多谱勒超声检查可确诊。术后督促患者进行双下肢主动伸屈活动，术后第2天适当下床活动。深静脉血栓形成者，患肢制动并高于心脏水平20～30cm，膝关节屈曲15°［5］，以促进静脉回流，减轻水肿，严禁热敷和按摩，以防栓子脱落造成肺栓塞；遵医嘱予尿激酶、肝素溶栓抗凝治疗，定期检查凝血功能；每天观察患肢末梢颜色、温度、湿度，触摸足背动脉搏动，监测患肢周径变化，并与健侧肢体进行比较，对毛细血管的充盈度进行指压检查；每班严格交接，认真倾听患者主诉，记录疼痛的部位、程度、走向。本组1例患者术后第3天发生深静脉血栓形成，经治疗及护理后康复出院。

2.2.3.3 泌尿系逆行感染泌尿系逆行感染是输尿管腹壁造口术最常见的并发症，其原因是输尿管腹壁造口术后机体缺乏抗尿液反流的作用、造口直接与外界相通、造口袋与造口连接不紧密致尿液外漏等。双侧输尿管支架管一般不做冲洗，保持造口及周围皮肤清洁，根据造口大小选择合适的造口袋底盘，造口袋内尿液达1／2～2／3及时倾倒；每周检查尿常规、尿培养，注意观察体温变化；治疗及护理时严格无菌操作；指导患者大量饮水，2 000～3 000ml／d；选用敏感抗生素防治感染。本组7例发生尿路感染，3例尿培养检出大肠埃稀菌，经选用敏感抗生素治疗后好转。

2.2.3.4 造口狭窄造口狭窄可见于术后早期或晚期。术中左右输尿管内置入双J管，目的是保持输尿管通畅和预防输尿管及造口黏连狭窄，术后通常留置2周，必要时延长至3周。双J管脱落后难以重插，因此更换造口袋时避免将其带出；严密观察造口乳头颜色及造口尿液流出情况，造口外翻不易形成狭窄，发现造口黏连狭窄、流出尿液不畅时及时报告医生，用小指戴无菌指套扩张或定时插导尿管或留置导尿管，注意动作轻巧，防止出血。本组1例术后6周发生造口狭窄，经定期扩张后好转。

2.2.4 出院指导注意饮食、生活有规律，饮水量2 000～3 000ml／d，达到自行冲洗尿路的作用，注意均衡饮水，特别睡前饮水；保持腹壁造口清洁、通畅，勤洗澡、勤换衣；出现腹痛、腰痛或血尿、尿液混浊、引流不畅，及时就诊［6］；教会患者和主要照顾者掌握造口乳头佩戴造口袋的方法，每周更换2～3次；腹壁造口周围皮肤发红可涂氧化锌软膏；按时复诊，每月1次，发现问题及时就诊。