腹部手术患者并发环杓关节脱位5例的原因分析及护理对策

2012-04-08曹敏，黎萍

护理与康复 2012年4期

曹敏，黎萍

（衢州市人民医院，浙江衢州 324000）

杓状软骨位于环状软骨后上方，并与其构成环杓关节，在受外力作用下，关节可发生脱位，主要症状包括声音嘶哑或失音、说话费力、气短、胸闷、喉痛、吞咽疼痛，重者可出现吞咽困难、进食呛咳等。研究显示［1］，经咽喉部的各种插管操作包括气管插管、食管镜检查、食管异物取出、插胃管等可引起环杓关节脱位。2009年6月至2011年4月，本院普外科腹部手术患者1 100例，其中5例发生环杓关节脱位，现将腹部手术患者并发环杓关节脱位的原因及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组5例，男2例，女3例；年龄45～79岁，平均55.8岁；直肠肿瘤切除术2例，胃大部分切除术1例，胆囊切除术1例，规则型肝叶切除术1例；麻醉方式：全身麻醉3例，硬膜外麻醉2例；5例患者均在术后l～5d出现不同程度的声音嘶哑、说话费力，重者伴气短、进食流质时呛咳；经耳鼻喉科会诊，在间接喉镜下检查发现一侧或双侧杓状软骨向外侧移位，活动受限，声带固定于旁正中位，发音时声门裂呈梭形或三角形裂隙，闭合不全；均行杓状软骨拨动复位术，并予抗生素、皮质激素和雾化吸入等治疗。

1.2 结果经行杓状软骨拨动复位术及相关治疗后，1～2周内声带功能恢复，症状消失。

2 原因分析

2.1 高危人群长期应用类固醇激素及糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症患者易并发环杓关节退变，是脱位的高危人群［2］；老年、消瘦、体弱患者，关节连接的牢固性较常人差，抵抗外力的能力低，受外力作用时易引起脱位；老年患者环杓关节退行性变、韧带松弛以及女性喉部肌肉、韧带相对薄弱［3］，插管时环杓关节脱位的发生率高。本组3例为老年患者，2例有糖尿病，1例有类风湿性关节炎。

2.2 体位影响术中患者过度后仰，头顶部形成支点，环杓关节长时间受气管插管压迫而造成脱位。本组1例插管时颈部过度后仰、麻醉时间较长，使环杓关节长时间受压致脱位。

2.3 插胃管插胃管时，因患者过度紧张、恐惧，使吞咽反射增强，呕吐明显，甚至出现喉肌痉挛，患者不能配合吞咽动作引导胃管通过，胃管易误入梨状隐窝，继续插管造成胃管在咽喉及口腔内盘曲，反复盲探时盘旋的胃管可着力于杓状软骨或环杓关节处使其脱位；操作者缺乏经验，对患者缺乏正确指导，咽部反射明显时强行插管或重复插管，使环杓关节脱位。本组1例患者因不配合吞咽动作，咽反射增强，导致胃管在口内盘曲，增加对杓状软骨的牵拉，重复插管3次；1例68岁男性患者入院时有恶心、呕吐症状，操作者在患者咽部反射明显、呛咳时插入胃管，着力于杓状软骨或环杓关节致使脱位。

2.4 气管插管患者颈部粗短，声门暴露困难，视野不清，致气管插管困难；麻醉插管时，喉镜插入过深，上提力量过强，使一侧杓状软骨受牵拉而脱位；管芯的使用增加了导管的硬度，当导管前端凸面顶到杓状软骨时易发生脱位；患者未维持适当的麻醉深度，麻醉清醒前有抵抗或清醒后不能耐受导管，自行拔管，直接导致环杓关节脱位。本组1例患者肥胖、颈部粗短，致气管插管困难；1例患者在拔除气管插管时过急，将未完全放气的气囊退出声门，造成环杓关节脱位。

3 护理

3.1 环杓关节脱位的预防

3.1.1 加强术前评估详细询问病史，了解患者是否伴有糖尿病、慢性结肠炎、类风湿性关节炎、肢端肥大症，或者长期服用类固醇激素药所致杓状软骨、韧带退行性病变，对这些患者插管或拔管时均应小心谨慎；对于老年患者，了解是否有咽喉疾病、潜在呼吸道感染及颈椎疾病，近期是否有消化道症状如恶心、呕吐，一旦发现及时报告医生，待病情控制后再行手术；对有环杓关节囊及韧带松弛的患者，充分了解患者目前状况，认真评估患者的插管条件，以免插管时发生环杓关节脱位。

3.1.2 加强术前宣教因插管易使患者恐惧和紧张，护士要充分做好宣教工作。术前1d对患者现场演示或播放VCR，使患者了解插胃管的过程及注意事项，密切配合置管，从而减少环杓关节脱位的发生。

3.1.3 体位训练声门裂是呼吸道最狭窄的部位，气管插管成功与否的关键在于声门暴露是否充分。因此，对于无颈椎疾病的肥胖患者，责任护士在术前2d对患者进行体位训练指导，取仰卧位，肩部斜放一小枕，使头轻轻后仰，并向左右两侧轻轻转动，以舒适为宜，2次／d，30min／次。

3.1.4 规范插管拔管操作护士掌握喉部解剖结构，熟悉操作过程，熟练应对各种意外情况；操作时动作轻柔、准确、迅速，如患者过分紧张，预见可能出现喉痉挛，则作咽部喷雾麻醉，减轻患者不适反应；预见插管困难的患者，请经验丰富、技术熟练的麻醉师或护士操作。选择粗细适中、质地柔软的胃管，或将硅胶胃管放入＞70°C的水中浸泡10～20min，待胃管软化后立即置入［4］；配合饮开水或口含维生素C片1min后再置胃管［5］；当患者呛咳、恶心等咽反射明显时，宜稍停片刻，随着患者的吞咽动作缓缓插入；尽量一次插管成功，避免多次插管。按患者体形选择合适的气管导管；对于颈部较短的老年患者，气管插管时要适度暴露声门，避免过度上提咽喉镜，应用喉镜窥喉和插管时避免粗暴用力，避免颈部体位频繁变换；需要特殊体位的患者，气管内插管成功后，可在患者肩颈部下方垫一软枕，避免头顶部形成支点，缓冲对环杓关节的压力；拔管前气管导管气囊要充分放气，同时防止患者清醒后自己拔管。

3.2 加强观察以早期发现环杓关节脱位术后加强病情观察，以便及时发现尽早治疗。鼓励腹部手术后患者讲话，注意观察发音、进食等情况，如出现咽喉疼痛、拔除胃管后声音嘶哑或失声、进食呛咳等症状，及时报告医生，并注意与患者体质虚弱、说话无力或插管后咽喉黏膜损伤进行区别。本组1例患者术后不愿说话、说话气短费力，因切口疼痛、身体虚弱、放置胃管不适等原因，术后5d胃管拔除后发现患者声音嘶哑、憋气、进食米汤时易呛咳才确诊；1例患者全麻术后1d拔除胃管，与患者交谈时发现有轻度声音嘶哑，3例患者全麻术后2～3d有咽喉疼痛、声音嘶哑、饮水呛咳等症状，在排除其他原因后，请耳鼻喉科医生会诊考虑环杓关节脱位，立即行间接喉镜或纤维喉镜检查后明确诊断。

3.3 环杓关节脱位的康复护理一旦确诊，立即在间接喉镜或直接喉镜下行患侧杓状软骨拨动复位术。复位术后第2天开始，责任护士在患者甲状软骨下缘两侧轻按，顺时针20次，逆时针20次，一边按摩一边让患者跟着喊1、2、3、4、5……，2次／d，一般在按摩时患者发声会明显响亮，使环杓关节在运动中逐步恢复正常解剖关系，从而恢复发声；辅助雾化吸入治疗2次／d（等渗盐水10ml＋地塞米松5mg十庆大霉素8万U），使呼吸道湿润，减少刺激，消除炎性水肿；注意观察声带活动情况，鼓励患者坚持治疗，多说话、多交流，1周后仍有声音嘶哑症状则再行拨动术。