中心静脉导管肺内置入治疗巨大肺脓肿35例

金 辉，刘 巍，胡文霞，宋 珊，徐立婷

（1.河北医科大学第四医院肿瘤科，河北石家庄050011；2.河北医科大学第四医院呼吸科，河北石家庄050011）

中心静脉导管肺内置入治疗巨大肺脓肿35例

金 辉1，刘 巍1，胡文霞2*，宋 珊2，徐立婷2

（1.河北医科大学第四医院肿瘤科，河北石家庄050011；2.河北医科大学第四医院呼吸科，河北石家庄050011）

肺脓肿；导管插入术，中心静脉；治疗

肺脓肿是呼吸系统常见疾病之一，有些患者因治疗不及时或不规范导致迁延不愈而形成巨大肺脓肿，给治疗带来挑战，介入治疗在治疗巨大肺脓肿上有其独特的优势，安全有效且可避免手术的风险。2002年3月—2012年5月，河北医科大学第四医院呼吸科共收治巨大肺脓肿患者35例，在CT引导下经皮肺穿刺，肺脓肿内置入中心静脉导管，采用脓液抽吸和脓腔内抗菌药物灌洗的方法，治疗疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：适应证，内科治疗失败，且不愿或不宜手术治疗的巨大肺脓肿患者；禁忌证，无绝对禁忌，患者不愿接受此治疗者除外。共收集巨大肺脓肿患者35例，男性21例，女性14例，年龄32～86岁，平均（53±6）岁，60岁以上患者13例。病程1～13个月，平均（5.0±1.5）个月。

1.2 临床表现：所有患者均表现有咳嗽，其中咳大量脓臭痰11例，痰中带血5例，伴有高热患者13例，胸痛6例。治疗前胸部X线片或肺CT均显示有含气液平面的圆形空洞，周围有炎性浸润。脓肿位于右全肺6例，右肺上叶5例，右肺中叶2例，右肺下叶8例；左全肺4例，左肺上叶3例，左肺下叶7例。肺脓肿直径10～25cm，平均14cm。其中原发性肺脓肿20例，继发性肺脓肿15例（肺癌7例，脑血管意外3例，糖尿病及食管癌各2例，支气管扩张1例）。

1.3 治疗方法：所有患者在全身抗感染的基础上行CT引导下经胸壁肺脓肿内中心静脉导管置入术（中心静脉导管单腔带2个侧孔，外径6～9F，长20～25cm）。CT引导下选择最佳穿刺点，局部常规消毒，铺孔巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉后，穿刺针垂直刺入，边进针边回抽，如回抽出脓液，表示穿刺针已进入脓腔，用Seldinger方法经胸壁置入中心静脉导管于肺脓肿内［1］，导管外端接注射器抽吸脓液并送检细菌培养，尽可能抽吸干净脓液，若脓液黏稠，可注入0.25%甲硝唑和0.2%氧氟沙星15～50mL反复冲洗，直至冲洗液清澈，冲洗结束时经导管脓腔内保留阿米卡星0.2g和α-糜蛋白酶2mg。后根据药敏结果更改抗生素每天治疗1～2次，同时全身静脉滴注敏感抗生素和加强对症支持疗法。如脓肿张力较大（表现为导管不断有气体或脓液由导管溢出），应行闭式引流或负压吸引术。

1.4 拔管指征：脓腔内每次抽液量≤20mL时，复查胸部X线片示肺部脓腔及高密度阴影消失可拔出引流管。

1.5 疗效判断标准：治愈，症状体征完全消失，胸部影像学显示脓腔消失、周围炎症完全吸收或病变区残留少许纤维条索样阴影。好转，无发热，咳嗽咳痰明显减轻，胸部影像学显示炎症部分吸收和空洞直径缩小1/2以上。治愈与好转之和为有效。

2 结 果

2.1 病原学：脓液细菌培养阳性20例，阳性率57.1%。其中金黄色葡萄球菌4例，绿脓杆菌4例，肺炎球菌4例，肺炎克雷伯杆菌3例，表皮葡萄球菌2例，阴沟肠杆菌2例，大肠埃希杆菌1例。

2.2 临床疗效：所有患者均一次穿刺成功，治愈27例，好转5例，无效3例，总有效率91.4%。咳嗽、咳痰消失20例，减轻12例，不变或加重3例。13例高热患者体温3d内正常5例，4～7d内正常6例，8～10d内正常1例，因感染未有效控制而持续发热1例。本组第1周拔管者4例，第2周内拔管者15例，第3周内拔管者12例，≥3周4例。住院时间8～37d，平均（16±8）d。

2.3 并发症：发生脓胸、脓气胸和咯血各1例，均经治疗后好转；因感染中毒性休克未能有效控制，最终死亡1例。

3 讨 论

肺脓肿是多种病原体感染引起的肺部化脓性炎症，肺组织坏死、液化形成脓肿。临床主要表现为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，X线显示含气液平的空洞为特征。以往用传统的抗生素及体位引流治疗，但由于脓腔内组织坏死液化，血供较差，且脓肿周围存在厚薄不均的壁，导致仅全身使用抗生素很难使脓腔内达到有效浓度［2］。所以，传统治疗难以取得满意疗效，治疗疗程也较长，尤其是巨大肺脓肿患者常因脓液引流不畅而转为慢性肺脓肿，使病程更长，迁延不愈。

我们认为CT引导下经皮肺穿刺，肺脓肿内置入中心静脉导管，对脓腔进行抽吸、灌洗和注药的方法疗效确切，本研究结果显示总有效率达91.4%，与文献报道有效率相近［3-5］。此方法有以下优点：①经中心静脉导管对脓腔灌洗可稀释黏稠的脓液，抽吸迅速，清除大量炎性物质和细菌，脓液引流相对彻底，可很快减轻中毒症状，体温也可迅速降到正常，减低了败血症的发生率；②应用敏感抗生素的冲洗和药物局部注射可提高脓腔内药物浓度，从而迅速杀灭和抑制细菌的生长繁殖；③反复冲洗脓腔还可使坏死组织脱落，刺激肉芽组织生长，促使脓腔愈合；④此操作简单易行，在CT引导下，肺脓肿内中心静脉导管置入均一次完成，置管后可经导管随时进行抽脓或脓腔冲洗治疗，不受患者的体位限制；⑤中心静脉导管弹性和硬度适中，无抗原性，组织相容性好，可长期体内保存，不影响患者活动，无明显的不适感，且导管不透X线，在对巨大肺脓肿的治疗过程中，根据病情需要可在X线引导下逐渐调整导管位置。

我们体会，经胸壁肺脓腔内置管应当注意以下几点：①置管部位尽可能选择已有胸膜粘连的部位，减少脓胸、脓气胸的发生；②咳嗽明显的患者穿刺前应用镇咳药物充分镇咳；③导管宜选用其尖端具有2～3个侧孔的单腔中心静脉导管，置入长度应大于脓腔直径2/3；④脓腔冲洗时患者宜平卧位或患侧卧位，冲洗应小量多次，减少感染扩散；⑤张力大的巨大肺脓肿，应行闭式引流或负压吸引，迅速降低张力，避免因张力引起的感染扩散；⑥对脓腔较大患者，随着病情好转脓肿缩小，应不断在X线引导下调整脓腔内导管的位置，并分次拔管。本研究表明，CT引导下经胸壁脓肿内置入中心静脉导管，采用脓液抽吸和脓腔内抗菌药物灌洗的方法治疗肺脓肿，可显著提高疗效，快速改善症状，缩短住院时间，且患者痛苦少、易接受，此方法操作简单、安全有效，尤其适用于老年或合并有心肺疾患的巨大肺脓肿患者。

［1］WALI SO，SHUGAERI A，SAMMAN YS，et al.Percutaneous drainage of pyogenic lung abscess［J］.Scand J Infect Dis，2002，34（9）：673-679.

［2］SCHWEIGERT M，DUBECZ A，STADLHUBER RJ，et al.Modern history of surgical management of lung abscess：from Harold Neuhof to current concepts［J］.Ann Thorac Surg，2011，92（6）：2293-2297.

［3］齐文.CT引导下脓腔置管引流、冲洗治疗肺脓肿临床观察［J］.中国社区医师：医学专业，2011，12（13）：49-50.

［4］KELOGRIGORIS M，TSAGOULI P，STATHOPOULOS K，et al. CT-guided percutaneous drainage of lung abscesses：review of 40 cases［J］.JBR-BTR，2011，94（4）：191-195.

［5］WALI SO.An update on the drainage of pyogenic lung abscesses［J］.Ann Thorac Med，2012，7（1）：3-7.

（本文编辑：刘斯静）

R561.6

B

1007-3205（2012）12-1478-03

2012-05-05；

2012-08-13

金辉（1984-），男，河北文安人，河北医科大学第四医院医学硕士研究生，从事肿瘤疾病诊治研究。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.045