高血压脑出血意识状态Ⅲ～Ⅳ级患者的首选术式探讨

乔建勇，张海军，郭伟伦

（河北省承德市中心医院神经外科，河北承德067000）

高血压脑出血意识状态Ⅲ～Ⅳ级患者的首选术式探讨

乔建勇，张海军，郭伟伦

（河北省承德市中心医院神经外科，河北承德067000）

目的探讨意识状态Ⅲ～Ⅳ级高血压脑出血患者合理手术方法选择。方法回顾性分析61例采用小骨窗血肿清除或者去骨瓣减压血肿清除患者的临床资料。结果小骨窗组与去骨瓣组在再出血、颅内感染、肾衰竭发生率以及远期致死率和致残率差异无统计学意义，但是住院费用和术后肺部感染、消化道出血发生率去骨瓣组高于小骨窗组（P＜0.05）。结论脑出血意识状态为Ⅲ～Ⅳ级患者应首选小骨窗手术。

颅内出血，高血压性；意识；外科手术

高血压脑出血是严重危及中老年生命及生活质量的常见病。我科2009年1月—2011年1月对高血压脑出血患者应用小骨窗开颅血肿清除和去骨瓣减压血肿清除术进行治疗，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组病例61例，其中男性36例，女性25例，年龄34～82岁，平均55岁，均明确有高血压病史。出血部位为丘脑20例，皮层下14例，基底节区27例。血肿量36～80mL。术前患者按临床脑出血意识状态分级［1］，Ⅲ级34例，Ⅳ级27例。发病后6h内手术42例，6～12h手术16例。3例发病时血肿量＜30mL，一般情况较好，非手术治疗2d后血肿量增多，病情加重行手术治疗。

1.2 手术分组：术前根据患者意识状态，是否伴有瞳孔不等大及中线移位情况分为小骨窗组和去骨瓣组。小骨窗组33例，男性20例，女性13例，年龄45～82岁；出血部位为丘脑11例，皮层下7例，基底节区15例；血肿量36～60mL。去骨瓣组28例，男性16例，女性12例，年龄34～72岁；出血部位为丘脑9例，皮层下7例，基底节区12例；血肿量46～80mL。

1.3 手术方式：2组手术均在全麻显微镜下进行。小骨窗血肿清除术33例，术前根据CT定位，设定骨窗范围，骨窗直径4cm左右，血肿清除后，血肿腔置放引流管。去骨瓣减压血肿清除术28例，多选用扩大翼点入路，硬脑膜成星形切开，血肿清除后硬脑膜减张缝合，血肿腔留置引流管。

1.4 意识状态分级标准：Ⅰ级，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）14～15分，意识状态清醒或嗜睡，主要体征为偏瘫或失语；Ⅱ级，GCS 13分，意识状态嗜睡或朦胧，主要体征为偏瘫或失语；Ⅲ级，GCS 10～12分，意识状态浅昏迷，主要体征为偏瘫、瞳孔等大；Ⅳ级，GCS 6～9分，意识状态浅昏迷，主要体征为偏瘫、瞳孔等大或不等；Ⅴ级，GCS 3～5分，意识状态深昏迷，主要体征为去大脑强直或四肢瘫，单或双侧瞳孔散大。

1.5 残疾评定：根据Barthel指数评分标准，＜75分定为残疾。

1.6 统计学方法：应用SPSS14.0统计学软件包进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后并发症发生率比较：33例小骨窗组颅内再出血2例（6.1%），颅内感染2例（6.1%），消化道出血7例（21.2%），肺部感染11例（33.3%），肾衰竭5例（15.2%）。28例去骨瓣组颅内再出血2例（7.1%），颅内感染3例（10.7%），消化道出血14例（50.0%），肺部感染20例（71.4%），肾衰竭3例（10.7%）。小骨窗组肺部感染和消化道出血的并发症发生率小于去骨瓣组，差异有统计学意义（χ2=5.561、8.796，P＜0.05），其他并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 住院费用比较：小骨窗组住院费用（1.38± 0.25）万元，低于去骨瓣组的（3.32±0.38）万元，差异有统计学意义（χ2=23.103，P＜0.05）。

2.3 残疾率与病死率比较：术后随访半年，小骨窗组残疾率39.4%（13/33），病死率9.1%（3/33）；去骨瓣组残疾率60.7%（17/28），病死率14.3%（4/28）。2组致残率和病死率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

高血压脑出血是神经外科的常见病，致残率和病死率都非常高，外科传统术式血肿清除术去骨瓣减压虽然具有彻底减压，能够在某种程度上相对小骨窗血肿清除和穿刺引流具有更低的脑疝发生率，但是其创伤大、恢复慢，术后二期颅骨修补术费用较高等缺点也不容忽视。选择一种创伤小而且效果好的合理的手术方式对患者的预后和经济负担都至关重要。我们根据临床经验体会应注意以下几点。

3.1 手术时机应选择尽可能早期手术：高血压的脑出血发病后多在6h内停止，血肿形成后对周边脑组织压迫，引起周围脑组织水肿，造成继发性神经功能障碍，患者意识状态加重。Zazulia等［2］认为患者早期的病情加重主要是由血肿增大引起的，应早期尽快清除血肿。Yanaka等［3］也主张应在超早期对患者进行手术，认为超早期手术尤其在发病后2h以内的患者会得到一个相对较好的效果。高血压脑出血超早期手术能够及时解除血肿的压迫，有效减轻脑水肿的发生程度，降低再出血及脑梗死的发生率［4］；同时，血肿释放出细胞毒性物质如凝血酶、血红蛋白等，引起血脑屏障通透性增加、脑水肿及神经元损伤，即脑的二次损伤［5-6］。国内大多数学者［7-8］主张在超早期，即出血后6h内手术。研究［9］证实，超早期清除血肿后，血肿周围脑组织内微血管的直径可以恢复正常，微血管数目密度甚至可以恢复到高于正常值的水平。早期手术优点如下。①尽快减轻颅内压，降低脑疝的发病率；②较快促进患者的意识恢复，减少肺部感染等并发症；③尽快解除血肿对正常脑组织的压迫，减少血液等分解产物对正常脑组织的进一步破坏；④尽快发现出血点进行止血，防止血肿的进一步扩大；⑤早期手术水肿轻，有利于术中显微操作、术后骨瓣还纳。本研究有42例患者在发病后6h内行急诊手术，术中所见脑肿胀的发生均相对较轻，术后也都取得了相对较好的结果。

3.2 合理的选择手术方式：目前治疗高血压脑出血主要的手术方式如下。①穿刺放置引流管、血肿腔内注射尿激酶引流法；②小骨窗开颅清除血肿法；③传统大骨瓣去除血肿清除法；④神经内镜［10］辅助下血肿清除法。穿刺放置引流管适合血肿量较小或者患者基础体质不适合全麻手术的；传统大骨瓣去除法术后并发症较多且创伤较大；内镜辅助下手术尚不能大范围的推广；骨窗清除血肿法由于时间短、创伤小，具有一定的优越性。我们通常术前根据CT定位，术中无脑肿胀发生者用小骨窗血肿清除；若术中发现有脑肿胀者扩大皮瓣应用去骨瓣减压血肿清除。手术方式的选择应参照患者的全身状况而定，不可一概而论。部分年轻患者由于脑组织丰满，小量血肿即可能引起颅内压的急剧升高，因此相对于老年脑萎缩患者应采取更积极的手术方式。对于同样血肿量的老年患者应采用小骨窗血肿清除术，对于年轻的患者应根据具体情况采取去骨瓣减压术。本研究33例患者行骨窗开颅，术后恢复较快且并发症少。

3.3 术中要保持血压平稳：关颅前应确保收缩压在120mmHg以上，无出血，盐水冲洗完全变清为止。

3.4 术中应减轻颅内压：术中应用甘露醇、控制血压等措施减轻颅内压，以协助手术操作。

高血压脑出血术后后遗症患者的长期护理以及去骨瓣减压的后续治疗都给患者家庭带来了极大的困难和负担，在我国现有的国情及医疗条件下，如何寻求一种合适的既经济而且效果又好的手术方式就成为我们神经外科医生不可推卸的责任。本研究结果显示，小骨窗术式与去骨瓣减压术式在患者的远期致残率和病死率方面差异无统计学意义，但小骨窗术式治疗费用和并发症发生率要明显少于去骨瓣术式。因此，针对脑出血意识状态分级Ⅲ～Ⅳ级患者应用骨窗血肿清除是合理并值得提倡的。高血压脑出血的手术治疗目前暂无统一标准，寻找一种既能清除血肿，又能改善预后和减少并发症的手术方法，已成为关注的热点［11］。我们认为，采用小骨窗血肿清除治疗高血压脑出血肺部感染和消化道出血的并发症要小于去骨瓣减压血肿清除术。

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（本文编辑：赵丽洁）

RESEARCH OF THE THE FRIST TECHNIQUE TO TREAT HYPERTENSIVE CEREBRAL HEMORRHAGE PATIENTS IN GRADEⅢ～Ⅳ

QIAO Jianyong，ZHANG Haijun，GUO Weilun
（Department of Neurosurgery，the Center Hospital of Chengde City，Hebei Province，Chengde 067000，China）

ObjectiveTo investigate the reasonable operative method for hypertensive cerebral hemorrhage patients in gradeⅢ～Ⅳ.MethodsClinical data of 61 patients who were treated by bone window or by decompressive craniotomy to evacuate haematoma were retrospectively analyzed.Results There were no statistical difference in rehaemorrhagia，intracalvarium infection，renal failure incidence rate and long-term disability and lethality between the two groups，but the bone window group was higher than the decompressive craniotomy group at the cost of hospitalization and the incidence rate of pulmonary infection，digestive tract hemorrhage.ConclusionBone window operation is the first choice for hypertensive cerebral hemorrhage patients in gradeⅢ～Ⅳ.

intracranial hemorrhage，hypertensive；consciousness；surgical procedures，operative

R743.34

A

1007-3205（2012）12-1386-03

2012-06-06；

2012-10-31

国家“十一五”科技支撑计划项目（2006BA101A13）

乔建勇（1957-），男，河北承德人，河北省承德市中心医院主任医师，教授，医学硕士，从事脑血管病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.008