个体化建立经皮肾镜通道的临床观察

蔡文波，王锦涛，王藏慧，刘莹莹，蔡 青

（河北省衡水市第四人民医院泌尿外科，河北衡水053000）

个体化建立经皮肾镜通道的临床观察

蔡文波，王锦涛，王藏慧，刘莹莹，蔡 青

（河北省衡水市第四人民医院泌尿外科，河北衡水053000）

目的回顾性分析经皮肾镜手术310例，总结个体化经皮肾镜通道建立的经验、体会。方法310例患者建立经皮肾镜手术通道，根据情况采用彩色多普勒超声定位、三维CT重建、C臂引导等个体化手术方法。采用电子医疗系统四代碎石清石系统或双导管碎石，钬激光进行狭窄切开、肿瘤或息肉切除。结果310例患者一次通道建立成功。因病而异、个体化选择标准通道、微通道、双通道及多通道。穿刺部位及路径也要因病而异超实时超声引导决定，灵活掌握。结论经皮肾通道的正确建立是经皮肾镜手术的保障与关键，通道的建立方法各有利弊，可互相取长补短；个体化通道要求术者必须有扎实的X线、超声操作基本功，以及阅读CT的能力，超声引导可以作为首选方法。

肾结石；肾造口术，经皮；超声检查

2009年6月—2012年6月我院共实施经皮肾镜手术310例，采用超声定位、特殊病例选择X线或与CT联合做引导建立经皮肾通道，根据患者不同情况选择个体化通道建立方法，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组310例，男性167例，女性143例，年龄23～71岁，平均（46±3）岁。其中左侧161例，右侧149例；肾结石265例，输尿管上段结石31例（阳性结石278例，结石合并肾盂输尿管交界处狭窄9例，结石合并息肉9例），肾盂输尿管交界处狭窄11例，肾盂移行尿路上皮癌3例；无明显症状、体检发现90例，伴不同程度腰背酸胀、疼痛及尿路症状者220例。曾接受过体外冲击波碎石80例。

1.2 术前准备：本组术前除一般手术常规检查外，均行泌尿系彩超、尿路平片、静脉肾盂造影、CT检查，实验室肾功能及电解质检查。尿路感染者术前尿细菌培养药敏试验，积极控制感染。多发、复发结石患者行甲状旁腺素及甲状旁腺彩超检查。患者进行俯卧位体位训练，至少坚持90min，同时监测生命体征，尤其观察心肺功能。

1.3 仪器设备：AlokaSD350彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头（2.5～6.0MHz，）F8/9.8Wolf输尿管镜，输尿管镜取石钳，电子医疗系统四代超声碎石清石系统/美国双导管碎石机，上海瑞科恩钬激光（60W），Cook穿刺套装，套迭式金属扩张器F16～24，奥林巴斯摄像监视系统。

1.4 手术方法：硬膜外麻醉成功后，取截石位，经输尿管镜，置入F5输尿管支架管至患侧，留置气囊尿管，并与输尿管导管固定，连接加压冲水系统，建立人工肾积水。改俯卧位，肾区腹部垫高，术区常规消毒铺巾并黏贴无菌塑料薄膜，选择第10肋间至12肋下，腋后线与肩胛线之间区域，以后组肾盏为目标，彩色多普勒超声引导，三维CT重建15例，C型臂协助20例。穿刺针穿刺目标肾盏，退出针芯见有尿液流出后证实进入集合系统。插入专用导丝，退出针鞘，尖刀切开皮肤，沿导丝用筋膜扩张器扩张至F16，同时置入Peel-away薄皮鞘，拔出F16筋膜扩张器，置入输尿管镜，了解通道深度，达目标肾盏后，退镜。更换金属套迭式扩张器，逐步扩张至F24，留置F24金属鞘，置入肾镜。根据结石特点可选择F16通道，或F24通道，或多通道。建立多通道时，需预先穿刺置入导丝保留固定为以后扩张做备用。

2 结 果

310例患者中单通道268例，其中10肋间19例，11肋间83例，12肋间腋后线136例，12肋下30例；标准通道211例，微通道57例。双通道31例，均为主标准通道与微通道。三通道11例，主标准通道与2个微通道。通道均一次建立成功。一次通道建立并手术成功288例，二期手术22例；穿刺三针以下成功建立通道212例，三针及以上穿刺成功98例。胸膜损伤3例，经穿刺抽出冲洗液300mL 1例，另2例少量液气胸自行吸收。腹膜损伤5例，3例腹腔少量积液，超声观察自行吸收；2例置引流管3d。穿刺时通道活动出血4例，压迫止血3例，另1例改二期手术。术中大出血，经牵引压迫无效，明胶海绵颗粒选择性肾动脉栓塞止血1例。术后大出血经牵引皮肾引流管压迫止血1例。肾周血肿2例，肾周积液13例。输血6例，尿脓毒血症2例，发热48例。

3 讨 论

3.1 体位：遵循3个原则。①使肾脏更紧贴背部，缩短穿刺距离；②固定肾脏，防止穿刺时前移；③体位舒适，有利患者配合，减小对呼吸、循环功能的影响。

3.2 穿刺部位、路径：一般选择第10肋间至12肋缘下腋后线与肩胛下线之间范围作穿刺点为安全区域。穿刺途径两角一线［1］，即垂直身体纵轴与水平呈30°～60°角，经“Brodel线”进入集合系统损伤最小、出血最少［2］。Atallah等［3］观察481例不同途径的经皮肾镜手术手术发现，肾上盏穿刺的并发症最高，特别容易损伤胸膜，而肾中盏最安全。肾中盏作为最终进入肾的部位其优点如下。①距离皮肤最近；②容易进入上、下盏，有利多盏观察；③兼顾输尿管上端的结石及肾盂输尿管狭窄的处理；④根据肾脏的血液供应特点，穿刺肾中盏时穿刺针与进出肾的血管平行，损伤血管的几率相对较小。

3.3 穿刺引导方式：经皮肾穿刺引导方式有3种，C型臂X线机、超声、CT。B超定位引导穿刺近年逐渐推广的趋势，具有准确、可靠、安全、经济和简单等优点［4］。有报道［5］成功率达92.0%，并发症发生率6.9%。超声可以实时显示进针过程，显示针道经过部位的结构，随时调整进针深度和方向，尤其彩色多普勒能有效地避开肾脏大血管，清楚地显示肾盏与结石的关系，有利选择最佳位置建立皮肾通道，无放射损伤，不需要造影剂及无过敏发生［6］。实时监控并发症及安全选择无血管平面是C型臂X线机、CT所不及的。

3.4 通道扩张技巧：扩张器有筋膜扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器等，一般根据术者习惯、医院条件、患者经济情况等决定使用哪种扩张器以及扩张通道大小。在操作过程中要注意皮肤与目标肾盏的深度，保持导丝在肾盏内的位置，以同一方向、同一角度逐级扩张，切勿越级。因超声图像差，不能清晰显示扩张器尖端，容易损伤肾盏黏膜甚至穿孔［7］。实时定位超声可以观察到扩张器尖端的每次扩张的动态进程，通过动静结合完全能明确扩张器尖端的位置。本研究无1例穿孔发生。扩张中应遵循宁浅勿深，轻柔、均匀用力。不勉强一次穿刺一次手术成功，遇到出血可以先压迫观察，好转后继续，否则置造瘘管牵引，二期手术。

3.5 通道选择：经皮肾通道有大通道、标准通道、微通道。损伤小、并发症少、残石率低一直是手术医生追求的目标。汪训保等［8］认为小通道处理大结石会增加手术时间，创伤也会增加。针对不同病情、不同部位结合医生技术与设备条件个体化选择应该是最佳方案。一味追求小通道、单通道，如果带来麻烦，并发症更可怕。国内学者魏巍等［9］通过156例结石患者2种通道（F24与F16）的对比研究发现，通道大小应根据结石大小、成分、硬度，肾皮质厚度、肾积水程度，所使用的碎石工具，术中的具体情况及患者的全身状况等多种因素加以选择。我们的经验如下。①直径＜2.0cm、单个、局限的上尿路结石；输尿管镜、钬激光碎石；钬激光治疗狭窄或肿瘤、息肉时；肾皮质较厚宜选微通道。②巨大结石、鹿角状结石、多发结石宜选标准通道。③根据术中操作难易程度及结石特点灵活选择双通道或多通道；主通道F24选择后组中盏，副通道F16选择上、下盏；2种通道联合、主次通道结合。

3.6 无管化与通道止血：Bellman等［10］指出在经皮肾镜碎石术中建立经皮肾通道的过程其实就是一个有控制的肾损伤的过程，放置经皮肾盂引流管有利于促进止血愈合。随着经皮肾镜碎石术的的不断发展与完善，经皮肾通道的处理也有了长足的进步。Desai等［11］通过经皮肾镜手术后留置不同口径引流管对术后疼痛、出血、尿外渗、术后住院时间、恢复时间等多指标研究得出结论，引流管口径较小的患者较对照组疼痛轻、住院时间短、恢复快，无管化是安全、有效的手术操作方法。

综上所述，体位一定要兼顾术者操作与患者舒适，平稳的呼吸与稳定的体位对手术安全至关重要；穿刺点的选择因体型、体位、病情不同，其位置也略有不同，采取俯卧位、个体化实时选择是穿刺定位的原则；体会扩张器进入各层的手感非常重要，正确的方向往往感到每次逐级扩张都不会有多大的阻力，遇到阻力要重新调整扩张器进入方向，检查导丝的位置，否则应行输尿管镜检查。

【参考文献】

［1］SIMFOROOSHN，AMINSHARIFIA，TABIBIA，etal. Laparoscopicanatrophicnephrolithotomyformanaginglarge staghorn calculi［J］.BJU Int，2008，101（10）：1293-1296.

［2］SHAH HN，KAUSIK VB，HEGDE SS，et al.Satey and efficacy of bilateral simultaneous tubeless percutaneous nephrolthotomy［J］. Urology，2005，66（3）：500-504.

［3］ATALLAH N，STABA S，KARAM R，et al.Complications of precutaneous nephrolithotomy.Apropos of 481 procedures：the value of puncuter of median calices［J］.J Med Liban，2011，47（2）：92-94.

［4］BASIRI A，ZIAEE AM，KIANIAN HR，et al.Ultrasonographic versus fluoroscopic access fo percutaneous nephrolithotomy：a randomized clinical trial［J］.J Endourol，2008，22（2）：281-284.

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［6］KUMARP.Raditionsafetyissuesinfluoroscopyduring percutaneous nephrolithotomy［J］.Urol J，2008，5（1）：15-23.

［7］LAHME S，ZIMMERMANNS V，HOCHMUTH A，et al.Minimally invasive PCNL（mini-pere）.Alternative treatment modality or replacement of conventional PCNL？［J］.Urologe A，2008，47（5）：563-568.

［8］汪训保，梁朝朝.三维螺旋CT引导建立经皮肾通道在复杂性肾结石PCNL术中的应用［J］.南昌大学学报：医学版，2011，51（6）：6-7.

［9］魏巍，王祥涛，刘鸿玉，等.经皮F16与F24肾造瘘通道治疗上尿路结石：附156例报告［J］.现代泌尿外科杂志，2008，13（2）：106-108.

［10］BELLMANGC，DAVIDOFFR，CANDELAJ，etal. Tubelesspercutaneous renal surgery［J］.J Urol，2010，157（5）：1578-1582.

［11］DESAI MR，KUKREJA RA，DESAI MM，et al.A prospective randomized comparison of type of nephrostomy drainage following percutaneous nephrostolithotomy：larg bore versus small bore versus tubeles［J］.J Urol，2004，172（2）：565-567.

（本文编辑：赵丽洁）

R692.4

B

1007-3205（2012）12-1439-03

2012-08-15；

2012-10-10

蔡文波（1963-），男，河北景县人，河北省衡水市第四人民医院副主任医师，医学学士，从事泌尿外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.028