腹部手术后小肠内疝患者18例临床分析

钟 耿，杨进华

（1.广东省高州市沙田镇卫生院普通外科，广东高州 525254；2.广东省高州市中医院外三科，广东高州 525200）

腹部手术后小肠内疝患者18例临床分析

钟 耿1，杨进华2

（1.广东省高州市沙田镇卫生院普通外科，广东高州 525254；2.广东省高州市中医院外三科，广东高州 525200）

目的探讨腹部手术后小肠内疝的临床特征，为诊断和治疗提供参考。方法对2007年1月—2011年1月经腹部手术后发生小肠内疝18例患者的临床资料进行回顾性分析。结果术后发生小肠内疝的主要表现为完全性机械性肠梗阻，有时还可合并肠绞窄症状，有症状重、进展快的特点。不同腹部手术后所发生的疝入部位不同，同种术式发生内疝的解剖特点相似。所有患者均经手术修复成功，无围术期死亡患者。结论临床特征对腹部手术后小肠内疝的诊断和治疗有指导作用。

小肠；疝；诊断；治疗

小肠内疝是小肠进入腹腔内的间隙或囊内形成的，是腹部手术后的一种严重并发症，易发生绞窄坏死，具有较高的临床危险性［1-3］。本研究对2007年1月—2011年1月在我院经腹部手术后发生小肠内疝18例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨腹部手术后小肠内疝的临床特征，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2007年1月—2011年1月在我院经腹部手术后发生小肠内疝18例，其中男性11例，女性7例，年龄17～53岁，平均(35.44±18.07)岁。病因为前期术后粘连所致8例，解剖结构改变所致10例。

1.2 病史及症状：本组18例均有腹部手术史，原发病及手术方式为，因胃溃疡伴穿孔行胃大部切除术3例；因十二指肠球部溃疡行胃大部切除术2例；因直肠癌行经腹会阴联合切除癌变组织术3例，行全大肠切除联合末端回肠直肠吻合术2例；因恶性肿瘤行子宫全切除术4例；因膀胱癌行全膀胱切除加回肠代膀胱术2例；因绞窄性肠梗阻坏死肠管切除术1例；小肠及盆腔平滑肌肉瘤切除术1例。术后8d～6个月出现无明显诱因的腹胀、腹痛、呕吐、停止排气排便等症状。查体，腹部平软8例，有不同程度腹部膨隆10例。腹部压痛13例，腹部反跳痛8例。腹肌紧张7例。移动性浊音阴性10例，阳性8例。肠鸣音弱4例，肠鸣音亢进并闻及气过水音9例。辅助检查，诊断性腹腔穿刺12例，其中2例抽出血性腹液。X线腹部立位片示未见明显肠腔胀气和液平面5例，可见肠腔胀气和液平面形成13例，且B超提示肠梗阻。血常规检查18例患者血红蛋白(136.5±11.3)g/L，白细胞(13.3±1.8)× 109/L。术后发生小肠内疝的主要临床表现是出现完全性机械性肠梗阻症状，有时还可合并肠绞窄症状，且具有症状重、进展快的特点。

1.3 手术治疗方法：所有患者均为先经非手术治疗无效后，被施予开腹探查，发现小肠内疝后，实施内疝整复，切除裂孔周边硬韧部分，将脱入的肠袢复位，以不吸收丝线间断缝合修复裂孔或疝囊颈间隙，关闭输入端后间隙，并切除坏死肠管，依据情况加施肠管端端吻合术、结肠造口术或肠管减压术。18例患者中，由前期术后粘连所致8例，由解剖结构改变所致10例。手术治疗方法如下，①5例为远端空肠经近端空肠后间隙疝入，肠管呈瘀血改变，无坏死，输入空肠段无张力长12cm，均由胃大部切除术所致；处理方式为行内疝整复，关闭输入端空肠后间隙。②3例盆底腹膜疝，其中1例为3.5cm回肠疝入，伴肠坏死，2例为7.5cm回肠疝入，伴肠坏死，并且有1例并发肠穿孔，均由直肠癌经腹会阴联合切除术所致；处理方式为行坏死肠管切除。③2例回肠、直肠吻合口上方小肠疝入盆腔后发生扭转，且伴有吻合口瘘，均由全大肠切除、末端回肠直肠端端吻合术所致；处理方式为行内疝小肠复位、会阴部直肠肛门切除以及联合末端回肠造口。④2例为乙状结肠旁疝，其中1例为25cm小肠经乙状结肠在侧腹壁间隙自下而上逆行形成疝，1例为180cm小肠在侧腹壁间隙自上而下形成疝，此2例乙状结肠旁疝均伴有肠坏死，为患者行绞窄性肠梗阻坏死肠管切除术所致；处理方式为行内疝小肠复位以及联合回肠侧侧吻合术。⑤2例为25cm小肠疝入回肠从而取代膀胱间隙形成，为行全膀胱切除以及回肠代膀胱术所致；处理方式为行内疝小肠复位以及联合小肠减压术。⑥1例为Winslow孔疝，距离回盲部1m处位置大约20cm小肠嵌顿于Winslow孔，形成腹内疝，为行绞窄性肠梗阻坏死肠管切除术所致；处理方式为手法复位后，温水纱布湿敷嵌顿小肠20min。⑦3例为在距离回盲部大约65cm位置，回肠与右下腹壁粘连，近端小肠从粘连间隙中疝入，由行盆腔平滑肌肉瘤复发所致；处理方式为行粘连松解以及内疝小肠复位术。

2 结 果

本组18例均经手术修复内疝成功，无围手术期死亡病例。术中发现肠绞窄7例，肠坏死5例。5例胃大部切除术发生远端空肠经近端空肠后间隙疝入；3例直肠癌经腹会阴联合切除术均为发生盆底腹膜疝；2例全大肠切除联合末端回肠直肠端端吻合术患者发生吻合口上小肠疝入盆腔；2例全膀胱切除加回肠代膀胱术患者均发生小肠疝入回肠代膀胱旁的间隙内；3例绞窄性肠梗阻坏死肠管切除术患者中2例发生十二指肠旁疝，1例发生Winslow孔疝；盆腔平滑肌肉瘤切除术3例均发生近端小肠从回肠与右下腹壁粘连的间隙中疝入。

3 讨 论

腹部手术是普外科治疗相关疾病开展的重要手段之一，随着多种腹部手术的开展，小肠内疝发生率呈明显上升趋势［4］。有文献报道［5］11 918例腹腔镜手术中，共发生内疝300例，发生率达25.1%。并且目前对术后小肠内疝的诊断相当困难，这给我们的临床工作带来了挑战。通过本研究我们归纳出腹部手术后发生小肠内疝主要表现为无明显诱因的腹胀、腹痛、呕吐、停止排气排便。查体可发现腹部膨隆、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛、移动性浊音、肠鸣音减弱或亢进，并可闻及气过水音。实验室检查有血性腹液，肠腔胀气和液平面形成，白细胞和中性粒细胞增高。这些内疝的特征性表现与完全性机械性肠梗阻和肠绞窄的表现一致，值得临床工作中提高警惕。

另外，内疝属闭襻性肠梗阻［6］，患者腹痛更为明显，且其形成常发生于小肠功能恢复以后的数日、数月或数年［1］，发病前常可闻及肠鸣音，但一旦发生病情迅速进展，非手术治疗疗效不佳，早期可出现肠绞窄的征象［7］。本组中肠绞窄发生7例，肠坏死发生5例，也证明了小肠内疝易于发生绞窄坏死。因此，我们认为疑似小肠内疝存在的情况下应及时手术治疗。手术治疗中，可根据既往病史，锁定探查部位。本研究证实不同腹部手术后所发生的疝入部位有所不同，但同种术式发生内疝的解剖特点相似。术中一旦明确病因，则需要根据具体情况拟定合理的操作方案，如松解粘连、解除梗阻、切除坏死肠段、吻合正常组织，还须尽量减少医源性创伤，降低再次发生的可能性。

［1］ 周异群，傅华群，邹志森.新编腹部外科学［M］.天津：天津科学技术出版社，2008：1004-1006.

［2］ SAJJA SB，SCHEIN M.Early postoperative small bowel obstructin［J］.Br JSurg，2004，91（6）：683-691.

［3］ 王颢，单永琪，廖秀军.腹部手术后早期小肠内疝的诊治［J］.中华普通外科杂志，2008，23（5）：350-353.

［4］ 李卫侠，陈克敏.内疝的影像学诊断研究进展［J］.继续医学教育，2007，21（25）：28-30.

［5］ 邱法波，张圣林，张顺，等.中国腹茧症14年流行病学特征［J］.世界华人消化杂志，2008，16（3）：338-341.

［6］ 曾庆旺，张萍，刘文国.粘连性腹内疝24例报告［J］.山东医药，2011，51（18）：109-110.

［7］ DOMENH，OHARA M，NOGUCHIM，et al.Inadvertent ingestion of a press-through package causing perforation of the small intestinewithin an incisional hernia and panperitonitis［J］.Case Reports Gastroenterology，2011，5（2）：391-395.

（本文编辑：赵丽洁）

R656.2

B

1007-3205（2012）02-0191-02

2011-11-01；

2011-11-21

钟耿（1969-），男，广东高州人，广东省高州市沙田镇卫生院主治医师，从事普外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.028