支架治疗高龄难治性胆总管结石患者的围手术期护理

乔 娜，孙新两，刘进鸽，王 若

（河北医科大学第二医院微创外科，河北石家庄 050000）

支架治疗高龄难治性胆总管结石患者的围手术期护理

乔 娜，孙新两，刘进鸽，王 若

（河北医科大学第二医院微创外科，河北石家庄 050000）

目的总结经内镜置支架治疗高龄难治性胆总管结石的围手术期护理要点。方法对40例经内镜置支架治疗的高龄难治性胆总管结石患者术前、术中、术后的护理要点进行了回顾性分析。结果经术前的积极准备，术中的密切配合及术后的严密观察及时处理，患者均顺利康复出院。结论经内镜置支架治疗对于高龄、难治性胆总管结石的患者是一种明智的选择，加强围手术期护理、严密地观察、积极地处理可以使患者取得良好的治疗效果。

胆总管结石；塑料支架；护理

胆石症的发生率占世界人口的10%～20%，且随着年龄的增长而增长，80岁以上老年人中胆石症发生率为23%～45%［1］。随着微创技术的发展，内镜下通过十二指肠乳头切开（endoscopic sphincterectomy，EST）取石已成为主要的治疗方法之一。但是高龄患者由于全身情况较差，并常伴有基础疾病，不能耐受长时间的手术；再加上结石巨大、多发或因解剖因素等使内镜下取石难以进行。我科自2008年11月—2011年4月共收治高龄难治性胆总管结石患者40例，行内镜下胆道塑料支架植入术（endoscopic retrograde bilioduodenal drainage，ERBD），取得较好疗效，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者40例，其中男性16例，女性24例，年龄73～95岁，平均79.9岁，9例已行胆囊切除术，6例已行胆总管切开取石T管引流术。所有病例均经B超、CT或磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）证实为胆总管结石。胆总管内1枚结石者12例，结石直径≥1.7cm；2枚结石者4例，结石最大直径≥2cm；3枚以上结石者24例，其中6例合并肝内胆总管结石，5例胆总管内充满型结石，结石最大直径3.6cm。肝总管狭窄2例，胆总管近端狭窄1例，乳头开口处狭窄12例。5例患者为胆总管结石伴急性梗阻性化脓性胆管炎的急症病例。患者术前均合并有1种或以上慢性疾病，如心脑血管疾病、呼吸系统疾病、低蛋白血症、腹水等，难以耐受手术及长时间内镜治疗。

1.2 方法：先行经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），了解胆管宽度，结石部位、大小、个数，确定置入支架的长度。之后，经造影管将导丝放置到梗阻结石的上端，沿导丝推送支架至结石上端1～2cm，末端位于十二指肠乳头外。如乳头开口狭窄者可先行小切开，以免支架堵塞胰管开口，而后再置入支架。

2 结 果

本组患者均成功放置支架，4例患者置入双支架，支架一经置入即见胆汁顺利流出。术后高淀粉酶血症、急性轻型胰腺炎、胆管炎发生率分别为20%、10%、10%，经治疗后恢复正常，无出血、胆汁性腹膜炎发生。所有患者于1周内腹痛、发热症状均消失，外周血白细胞恢复正常；1～2周内黄疸逐渐减退，肝功能、血胆红素逐步恢复正常。患者平均住院时间9d。

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：患者平均年龄79.9岁，各脏器功能逐步减退，听力、视力均有下降，往往因为来到陌生的环境、遇到许多陌生的医护人员、与他人沟通困难而焦虑，因为病痛，难以抑制的高热寒战、剧烈的胆绞痛、不能进食等让患者认为病重不治而恐惧。护理人员应尝试揣摩老人的心理状况，亲切的对待患者，让患者有亲近感，放松紧张的神经；在患者病痛发作时给予合理的解释，让患者了解自己的病情，给患者信心，使患者能更积极地配合治疗和护理。在术前告知患者配合手术的要点，简明扼要，通俗易懂，让老人放松心情配合手术。

2.1.2 术前检查、治疗：经B超、CT、MRCP等检查确诊后，术前需常规行胸部X线片、心电图、血尿便常规、生化全项、凝血功能等检查。遵医嘱积极处理患者的基础疾病，改善患者的症状，使患者能达到耐受内镜手术的条件。对于伴有急性梗阻性化脓性胆管炎的患者，应尽可能进行急症手术以迅速缓解患者的病情，避免恶化。

2.1.3 术前准备：术前进行碘过敏试验、抗生素过敏试验，术前8h禁食水，术前15min肌内注射地西泮10mg、哌替啶50mg、间苯三酚40mg，并给予口服咽部麻醉剂。术前摘下义齿，放松领口、裤带，留置静脉液路。

2.2 术中护理

2.2.1 患者的护理：协助患者取左侧俯卧位，适当调整使患者舒适，骨隆突处加垫软枕，观察静脉液路通畅，给予氧气吸入，心电监护，协助患者戴好牙垫。下镜过程中提醒患者全身放松、缓慢鼻吸气口呼气，以减轻不适感。注意观察生命体征变化，如心率反射性增快、血氧饱和度低于90%、血压过高或降低等情况发生时需告知医师。

2.2.2 术中配合：注入造影剂时应注意缓慢注射，避免压力过高导致术后胆管炎的发生；助手应观察胆管显影情况，了解引起梗阻结石的位置，将导丝越过梗阻结石，方能成功放置支架；乳头切开后，如有出血，可用1∶10 000盐酸肾上腺素注射液进行黏膜下注射止血，进行注射时应注意避开胰管开口，以免水肿后导致胰腺炎的发生。

2.3 术后护理

2.3.1 病情观察：老年人对各种刺激不敏感，对病情变化感觉比较迟钝，因此，手术后对老年人的观察应更仔细，询问更到位，以免贻误病情。注意监测生命体征，注意腹部的症状体征，注意腹痛发热的缓解情况、黄疸的消退情况，观察肝功能、血清胆红素指标恢复情况及皮肤颜色、大小便的颜色等。另外，因为手术的刺激，患者处于应激状态，常易诱发或加重基础疾病，应针对不同患者的情况进行个案化观察，以期及早发现异常情况。

2.3.2 饮食：为预防胰腺炎的发生，术后需禁食，次日晨抽取血标本化验淀粉酶。如合并胰腺炎应继续禁食，至血淀粉酶恢复正常，并无腹痛、恶心、呕吐等症状后，可进流质饮食，而后逐步过渡至正常饮食。

2.3.3 正确实施治疗：术后应遵医嘱正确的实施各项治疗。术后为预防感染，应给予广谱抗生素；预防胰腺炎、给予抑制胰酶分泌药物；预防应激性溃疡，给予抑酸治疗；预防乳头切开后出血，给予止血药物；患者禁食期间或存在胆道感染、高热时，机体容易丢失水及电解质，注意观察患者的体征并监测生化指标，及时补充营养保证水电解质平衡。针对基础疾病的治疗亦不应松懈。

2.3.4 术后并发症：①高淀粉酶血症、胰腺炎，ERCP过程中导丝、造影管反复插管损伤乳头及胰管括约肌，引起乳头水肿、痉挛或支架置入后堵塞胰管开口导致胰液引流不畅而发生高淀粉酶血症或胰腺炎。为减少并发症，术中应注意无菌操作，对于乳头开口狭窄的病例，可先行小切口，以利术后胰液的正常引流。术后，对于反复刺激胰腺的病例应及时应用抑制胰酶分泌的药物，预防胰腺炎的发生。术后本组患者有8例复查血淀粉酶＞100U/L，不伴有其他症状，经继续禁食、奥曲肽100μg皮下注射，2次/d，24h后复查血淀粉酶恢复正常；4例患者血淀粉酶增高的同时伴有腹痛、腹胀、发热等症状，继续禁食，并给予思他宁、乌司他丁等治疗，同时对症处理患者的症状，静脉补液以维持水电解质酸碱平衡，严密观察患者的生命体征及病情变化，经24～72h后患者症状缓解、血淀粉酶恢复正常。生大黄有抑制胰酶活性，恢复胃肠功能，维持肠黏膜屏障，松弛胆道口括约肌、抗菌、消炎及抑制炎性细胞因子等作用［2］，对于病情较重的患者治疗的同时用生大黄或清胰汤予以保留灌肠可收到较好的疗效。②胆管炎，多由胆汁引流不充分而引起，手术中应注意注入造影剂时避免高压，以免感染胆汁入血，术后常规应用抗生素。本组患者4例发生胆管炎，经对症治疗及输入敏感抗生素后体温恢复正常。③胆汁性腹膜炎，切开过大，越过壁内段或操作时粗暴用力导致穿孔，胆汁进入腹腔引起胆汁性腹膜炎。操作中应注意力度和切开长度，一旦发生穿孔，应在积极抗休克治疗的同时准备外科手术治疗。

3 讨 论

老年人胆总管结石的发病率有随年龄上升而增长的趋势，其临床症状隐匿，易误诊及漏诊［3］。老年患者由于各器官功能都呈进行性减退状态，对各种刺激都变得不敏感，当症状严重时，胆总管结石往往已经呈铸型或巨大结石，造成内镜下取石困难。况且老年患者机能衰退的同时常常会合并有多种其他疾病，如心、脑血管疾病，慢性呼吸系统疾病，免疫系统疾病等，无法耐受长时间的内镜下治疗，更不宜进行外科手术、腹腔镜手术治疗。叶国良等［4］认为，对高龄、伴基础疾病，难治性胆总管结石行ERBD是明智的选择。护理工作者在针对此类患者的护理中应侧重老年患者的特点，基础疾病多、对病痛不敏感、病情变化隐匿等，认真仔细观察病情，不遗漏各种异常征象，让患者顺利康复出院。

［1］ 刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：187.

［2］ 蒋兰英，王笑微.生大黄改良保留灌肠治疗急性重症胰腺炎的疗效观察［J］.护士进修杂志，2007，22（14）：1321-1322.

［3］ 沈炎.老年急性重症胆管炎的治疗体会（附176例）［J］.肝胆外科杂志，2003，11（6）：452-454.

［4］ 叶国良，盛红，谢韵琴，等.内镜下胆道支架引流术治疗难治性胆总管结石［J］.中国内镜杂志，2006，12（1）：66-70.

（本文编辑：赵丽洁）

R657.42

B

1007-3205（2012）02-0203-03

2011-12-19；

2012-01-30

河北省医学科学研究重点课题计划（20100316）

乔娜（1974-），女，河北安平人，河北医科大学第二医院主管护师，医学学士，从事胆胰疾病护理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.034