经腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术体会

夏子泳，潘修勇，郭 居

（广东省高州市泗水镇卫生院普通外科，广东高州 525238）

经腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术体会

夏子泳，潘修勇，郭 居

（广东省高州市泗水镇卫生院普通外科，广东高州 525238）

目的探讨经腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术的安全性与可行性。方法对2007年3月—2010年8月收治的胰腺体尾部良性肿物患者5例行腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术，观察手术效果及不良反应发生情况。结果5例患者均采用腹腔镜胰体尾切除术，平均手术时间（90.3±21.2）min，术中平均出血量（405.7±240.2）mL，平均住院时间（14.2±2.2）d。术后出现并发症3例，其中发生胰漏1例，引流管中含淀粉酶达10 000U/L以上，经充分引流后痊愈；发生引流管口感染1例，经换药后痊愈；脾脏梗死1例，加强术后对患者腹痛、体温等的监测，早期行多普勒超声检查确诊，早期采用抗生素非手术治疗，患者预后较好。未见败血症患者，无再次手术者。结论采用Kimura法腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术，较完整的保留脾动静脉，术中出血少，手术时间短，不良反应少，值得临床推广应用。

腹腔镜检查；胰腺切除术；治疗结果

近年来，随着对脾脏免疫功能和造血功能认识以及外科手术技术的逐渐提高，越来越多的临床医师倾向于对单纯胰腺体尾部良性病变实施保留脾脏的胰体尾部切除术［1］。因腹腔镜手术具有切口小，视野清晰，对患者损伤小、康复快等优点，现已应用于保留脾脏的胰体尾切除术［2］。我院对2007年3月—2010年8月收治的胰腺体尾部良性肿物患者5例行腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组5例患者，男性1例，女性4例；年龄30～49岁，平均40.2岁；病程3～25周，平均11.2周；其中左上腹隐痛1例，上腹部饱胀3例，胰尾占位1例。查体，左上腹可触及巨大质硬固定包块2例，压痛2例，1例未见明显阳性体征。B超可探及等回声、稍高回声及无回声包块；CT见胰尾部巨大低密度包块，后壁呈高密度影。所有患者术前均经胰体尾部穿刺活检病理证实为胰体尾良性肿瘤。肿块直径1.0～12.0cm，平均5.0cm。术前行B超及CT检查明确肿块位置及与周围组织的关系，脾动静脉走行等。

1.2 手术方法：采用Kimura法行保留脾动、静脉的胰体尾切除术［1］。患者取平卧位，全身麻醉后，于脐下做弧形切口，建立气腹，穿刺套管，置入30°腹腔镜检查。分别于左、右腋前线肋缘下2cm处穿刺5mm Trocar作牵引孔，右侧腹直肌外缘脐上2cm水平穿刺12mm Trocar为主操作孔，于左侧对应位置穿刺5mm Trocar为牵引孔，使穿刺孔呈“V”形分布。于胰腺上缘分离出脾动脉后，在胰腺颈部下方分离出肠系膜上静脉及脾静脉起始部。显露脾静脉后向胰尾部分离脾静脉与胰腺实质，然后于近病灶端2cm处切断胰腺，尽量保留胰腺实质。切断胰腺后，将胰体尾部向上、向左牵拉暴露脾动、静脉，于靠近胰腺实质处分离脾动、静脉。操作过程中始终保持术野清晰，避免盲目操作。理清脾动脉正常解剖结构后，用Clip夹闭脾动脉并离断脾动脉。然后分离脾静脉，分离过程中勿用力牵拉胰腺，以免导致脾静脉撕裂出血。动作宜轻柔，必要时可置入小纱布轻推，以降低脾静脉撕裂的风险。标本装袋后于延长的左侧腹或剑突下Trocar孔取出。冲洗检查出血情况，于胰腺断面放置硅胶引流，在脐左侧戳孔及左肋缘下戳孔引出固定。

1.3 观察方法：观察手术时间，术中出血量，各种不良反应发生情况等。包括胸腔积液及胰瘘发生等情况。术后3d及以后，手术放置的引流管引出含淀粉酶液体高于正常血清淀粉酶上限2.5倍，同时伴发热，体温高于38℃，白细胞高于10×109/L，脓毒血症或需经皮引流富含淀粉酶积液者可判为胰瘘［3］。

1.4 疗效标准：根治性切除肿瘤，症状、体征消失，无手术并发症为治愈；姑息性切除肿瘤，症状、体征减轻或仅行胆肠吻合、胃肠吻合、交感神经丛切除等姑息治疗，症状、体征消失为好转；治疗后未见好转或未治疗者为无效。

2 结 果

本组患者平均手术时间（90.3±21.2）min，术中平均出血量（405.7±240.2）mL，平均住院时间（14.2±2.2）d。出现并发症3例，其中发生胰瘘1例，引流管中含淀粉酶达10 000U/L以上，经充分引流后痊愈；发生引流管口感染1例，经换药后痊愈；脾脏梗死1例，加强术后对患者腹痛、体温等的监测，早期行多普勒超声检查确诊，早期采用抗生素非手术治疗，预后较好。治愈1例，好转4例，无效0例，总有效率100%。未见败血症患者，无再次手术者。

3 讨 论

3.1 并发症的处理：行腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术易导致胰瘘、脾梗死、感染等并发症。本组发生胰瘘1例，引流管流出液体量增加，主诉腹痛、腹胀及发热，由切口流出清凉液体，侵袭周围皮肤，导致糜烂、疼痛等症状。密切观察其引流液的颜色、性状、量及患者腹部体征变化，见引流管有乳白色液体及明显腹膜刺激征，测定淀粉酶10 000U/L以上，经及时给予抗炎、补充能量等对症支持治疗后痊愈。脾梗死患者1例考虑是由于炎症侵袭导致血管痉挛、内膜损害及血流瘀滞，形成脾静脉血栓，引起脾胃区门静脉系统压力增高，从而出现以左上腹或左下胸剧烈疼痛，体温升高为主要症状。笔者加强术后对患者腹痛、体温等的监测，早期行多普勒超声检查确诊，采用抗生素非手术治疗，患者预后较好。术后感染发生的原因多种多样，可能与原有感染灶激惹扩散、无菌操作不规范、医院感染等有关，本组发生引流管口感染1例，经加强换药后而临床治愈。因此要求医务工作者加强理论知识的学习，严格按照无菌操作要求进行，积极防治院内感染。

3.2 腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术适应证：根据腹部B超及CT检查结果，对病灶位置、大小、性状及与脾血管关系充分了解后，结合患者病情，评估患者可施行腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术。即①胰腺囊肿、胰腺内分泌肿瘤及浆液性囊腺瘤等胰腺体尾部良性占位性病变。②黏液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤、实性假乳头状瘤等胰腺体尾部交界性或低度恶性肿瘤。③胰体尾部异位脾脏、炎性假瘤、局灶性胰腺炎、胰腺损伤等［4］。笔者在腹腔镜胰体尾手术过程中有如下体会，①保脾手术需切断胰腺汇入脾动、静脉的小分支血管，操作时应仔细轻柔，避免出现难以控制的大出血。游离脾静脉时，尽量避免过度牵拉，以防撕裂脾静脉。手术中，分离胃结肠韧带、脾结肠韧带时，尽量避开结肠血管弓，避免伤及结肠壁，以免术后造成肠壁坏死、肠瘘等并发症出现。②术中离断胰腺后，常规检查胰腺断端，若可见明显胰管，予以夹闭，以避免胰瘘的发生。术后保持引流通畅，及时行造影检查发现肠瘘等并发症，尽早处理。腹腔镜胰体尾切除术与传统开腹手术相比，创伤小、患者恢复快，具有明显的微创优势，但需要具备精细腹腔镜手术操作技能及丰富胰腺手术经验的外科医师。因此，对于胰体尾部良性占位性病变未侵及脾动、静脉的患者，可行腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术。

本组5例患者均为胰腺体尾部良性肿瘤，采用Kimura法进行，较完整的保留脾动静脉，术中出血少，手术时间短，不良反应少，值得临床推广应用。

［1］ 张贤文，郭克建，宋少伟，等.保留脾脏的胰体尾切除术28例报告［J］.中华普通外科学文献：电子版，2010，4（3）：19-21.

［2］ 刘骞，邵永孚，王成峰，等.保留脾脏的胰体尾癌切除14例分析［J］.中华肝胆外科杂志，2005，11（4）：248-249.

［3］ 王港，修典荣，马朝来，等.腹腔镜胰腺远端切除术26例［J］.中国微创外科杂志，2009，9（1）：5-7.

［4］ 牟一平，严加费.保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15（9）：644-646.

（本文编辑：赵丽洁）

R657.5

B

1007-3205（2012）02-0185-02

2011-11-01；

2011-11-19

夏子泳（1971-），男，广东高州人，广东省高州市泗水镇卫生院主治医师，从事普通外科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.02.025