再探妇科补肾活血法之微

堵 吉，谈 勇,2*

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学第一附属医院 生殖医学科，江苏 南京 210029)

补肾活血法就是将补肾法与活血法有机的结合起来，通过补肾促进活血，应用活血加强补肾，两者互相协同，达到改善肾虚血瘀的病理变化，使机体阴阳平衡，邪祛正安的一种治疗法则。即《内经》所谓“坚者削之，留者攻之”。历代医家普遍以扶正补虚为主配伍活血化瘀治疗虚证，这种配伍当代更为多见，疗效亦十分突出。笔者对这种对立统一的配伍规律进行了探析，认识到补肾活血法对妇科疾病的适用是有深厚的根源的，兹阐述之。

1 补肾活血法的理论基石

1.1 肾虚血瘀的病机认识 女性经、带、胎、产、乳各项生理活动，均与肾和血有着密切的关系。早在《内经》中就阐明了肾藏精，主生长、发育、生殖，对女子天癸的成熟和冲任二脉的通盛起着至关重要的作用。《女科撮要》中载：“夫经水，阴血也，属冲任二脉主，上为乳汁，下为月水。”说明妇女以血为主、为用。李时珍《本草纲目》曰：“女子，阴类也，以血为主。”《灵枢·五音五味篇》云：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”均说明了女子以血为本，血在女性生理中占有重要的地位。肾和血又相互资生、相互依存，肾藏精、精生血、血化精，故肾和血的病理变化，必然导致肾虚血瘀的妇科病证。妇科的致病因素可概括为寒热湿邪、生活所伤、内伤七情和体质因素4大类。“五脏之伤，穷必及肾”“久病必瘀”，故这些病因可导致肾虚与血瘀相兼的复合病机，继而出现肾虚血瘀证。肾精不足、血少气虚、血运迟缓，肾阳虚弱、命门火衰、寒凝血滞，肾阴亏损、内热煎灼、血稠难流，均可发生血瘀，故肾虚必有血瘀。而血瘀则化精乏源，亦可加重肾虚。因此，肾虚为因，血瘀为果，二者又相兼并存，成为肾虚血瘀的基本病理改变。

《素问·奇病论》指出：“胞络者，系于肾。”肾开窍于二阴，前阴为外生殖器。肾和血与女性生殖过程密切相关。女性盆腔静脉的生理解剖学特点是易扩张和形成众多的静脉丛，且易受相邻器官循环障碍的影响，易产生盆腔瘀血，导致妇科疾患肾虚血瘀的病机。传统中医理论中血管涵于“脉”中。“脉”是血流运行的通道，包含血脉、经脉、脉象等多种含义，说明脉的生成始于先天之本、肾中之精气，并受后天之本脾胃化生水谷精微的濡养，若肾虚血瘀、经脉充盈运行不良均可影响脉的生理功能。

1.2 补泻兼施的指导思想 补泻兼施是补肾活血法的指导思想，起源于《素问·标本病传论》曰：“间者并行，甚者独行”。间，指病势缓而较轻，而且症状较多、较杂；并行，是对诸多症状同时治疗。甚，指病势危急，严重，而症状较少；独行，指专一有力的治疗方法。张景岳认为:“病浅者可以兼治，故曰并行，病甚者难容杂乱故曰独行。”即阐述了补泻兼施的治疗方法。补是指药物具有补益气血、阴阳诸不足的功能；泻是指药物具有驱宿食、痰饮、瘀血等实邪的作用,借以恢复或改善脏腑功能。补与泻二者关系十分密切，即所谓“邪去正自安”“正复邪自去”。在补肾活血法中就体现为补肾与活血。

2 补肾活血法的源流

补肾活血法在妇科中的应用源远流长：《内经》记载了治疗经闭的四乌贼骨一雂茹丸；《金匮要略》记载了治疗“转胞”的肾气丸；《妇人大全良方》记载了治疗经闭的柏子仁丸、治疗不孕的养真丸等；《景岳全书·妇人规》记载了治疗经病的归肾丸、一阴煎等，治疗不孕的毓麟珠、河车种玉丸等；《医学衷中参西录》除肯定了肾气丸的补肾活血功用外,还记载了治疗不孕的温冲汤、治疗崩漏的安冲汤和固冲汤。以上诸方均是补肾活血为主之方，充分体现了历史上补肾活血法在妇科中的广泛应用及该疗法从开创、发展至完善、成熟的演变过程。

3 补肾活血法的新议

3.1 “补肾活血法”的确立，不能不说是基于“肾虚血瘀论”而产生的。“肾虚”与“血瘀”几千年来一直作为独立的病因指导着中医临床。不论因郁、因寒致瘀，还是先天不足、房劳损伤致虚，以至清代著名医家王清任最为贴近的“气虚血瘀论”都未能将“肾虚”与“血瘀”完整地统一起来。笔者认为肾虚和血瘀不是孤立存在的，肾虚必兼血瘀，而血瘀加重肾虚,临床上往往肾虚是本，血瘀为标；肾虚为因，血瘀是果；反过来血瘀又构成了新的致病因素，从多方面加重肾虚的程度，形成恶性循环。

3.2 《内经》将胞宫的功能称为“奇恒之府”，即亦泻亦藏，藏泻有时。它行经、蓄经、育胎、分娩，藏泻分明，各依其时，充分体现了胞宫功能的特殊性。胞宫所表现出来的功能，是人体生命活动的一部分，是脏腑、经络、气血作用的结果。肾通过胞络与胞宫直接取得联系。《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾”。《难经》曰：“命门者……女子以系胞”。胞宫的这种特点决定了治疗胞宫病，仍应以补泻兼施为基本的指导原则。故遵循胞宫生理活动的规律——亦藏亦泻，藏泻有时，是治疗妇科阴阳失衡状态的关键点和突破口。也是自《黄帝内经》以来所载诸多补肾活血方治疗妇科胞宫疾病每易奏效的原因。

3.3 补肾活血法是一个大法的总括，临证之时，由于发病的轻重缓急不同，故补肾可分阴阳，活血需分活血止痛、活血调经、破血消 等。应根据阴阳失衡的水平分轻、中、重多水平分而论治。

3.4 中医妇科历经几千年的发展，在治疗方法上积累了丰富的经验，或调理脏腑、调节气血，或调治奇经、调养胞宫、以至名闻遐迩的补肾调周法，这些治法都是针对妇科的主要病因病机，而补肾活血法是上述各种治法的基础。《傅青主女科》指出：“经本于肾”“经水出诸肾”，故肾的阴阳平衡被打破是妇科疾病发生的根本原因，这种失衡状态可反应在胞宫，胞脉，胞络等病位上，而形成一系列名目繁杂的妇科疾病。

3.5 对补肾活血法在妇科临床的高度重视，甚至把可以把它作为通用方法，并不是对辨证论治的背弃。它是辨证论治的前提，是顺应胞宫藏泻有时之生理节奏的根本所在。

4 补肾活血法的展望

4.1 PCOS、EMS中的研究热点、难点已有不少学者与补肾活血法结合，运用补肾活血方在治疗上取得了一定的临床疗效。需进一步探索补肾活血中药组方对PCOS、EMS的治疗机理，研究微循环网络功能与内分泌失调之间的联系。

4.2 随着人类辅助发育技术(ART)的开展，胚胎着床存在一个暂时性窗口，有着床能力的胚胎和具有接受胚胎能力的子宫内膜发育同步是着床成功的关键限速步骤。子宫内膜的接受性反映在子宫内膜对胚胎的接受程度，能否种植成功，妊娠并延续至生产。有关子宫内膜接受性的研究正在逐步深入进行中。补肾活血法在辅助生育技术的开展中的应用，为减少周期取消率，提高胚胎种植率和临床妊娠率，提供了新的思路。

4.3 补肾活血法的研究多限于临床观察，实验研究较少，因此其作用机制多不明确。补肾活血法治疗妇科疾病有着广阔的应用前景，尤其是当前疑难杂症PCOS、EMS和ART，值得进一步深入实验研究。

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