24例门静脉高压症巨脾切除临床分析

张 莹，范 伟，张 玉，舒 芸

（贵州省人民医院：1.肝胆外科；2.信息科；3.医保科，贵阳550002）

门静脉高压症巨脾切除术处理较为棘手，手术中可因操作不当发生难以控制的大出血及术后出现肝功能受损等影响患者生活质量。本院于2009年3月至2011年11月收治肝硬化、门静脉高压症巨脾患者24例，经手术治疗取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组24例患者中，男14例，女10例；年龄22～59岁，平均38.8岁。巨脾的标准系指深吸气时平仰卧位脾下缘超过脐水平或脾右缘超过前正中线［1］。全组病例均为乙型肝炎后肝硬化门静脉高压症。术前均经B超、CT检查诊断为肝硬化、脾大，门静脉、脾静脉增宽，脾最大长径30～50 cm。术前肝功能Child分级，A级7例，B级14例，C级3例。胃镜和（或）钡餐均提示中、重度食管及胃底静脉曲张。有上消化道出血史13例。

1.2方法

1.2.1术前处理 本组24例患者中，有15例术前凝血功能异常（PT＞17s），给予新鲜冷冻血浆改善凝血功能；9例PT＜17s，3例给予新鲜冷冻血浆后凝血功能改善不佳，术前1h给予血小板2个单位后进行手术。本组4例大量腹水，术前给予护肝、利尿、补充清蛋白等处理，腹水消退至少量后手术。

1.2.2手术方式 本组病例取左上腹“L”型切口，于胃结肠韧带无血管区打开小网膜囊，向左分离胃结肠韧带及脾胃韧带。显露胰腺体尾部，在胰腺上缘扪及脾动脉搏动后，选择最表浅的部位打开后腹膜，寻及脾动脉，打开脾动脉鞘，由下向上分离，游离脾动脉1.5～2.0cm，双7号线结扎脾动脉。在脾脏上极，脾胃韧带很短，且胃短血管明显曲张，若脾门粘连解剖困难，脾脏上极近胃底部胃短血管结扎困难时，不必强求，可暂不予处理，待脾脏完全游离后再行结扎。将脾脏向上牵引，结扎、切断脾结肠韧带。再将脾脏翻向内侧，由下向上、由浅入深、先易后难原则分离脾周围间隙，逐步结扎脾肾韧带及脾膈韧带，将脾脏向切口下方翻转再结扎脾脏上极的胃短血管。在脾门部打开脾蒂表面浆膜，在原位状态下处理脾门血管，解剖暴露脾门直至手指可以探入脾门血管的后方间隙，将胰尾部轻轻推离脾蒂，循脾门二级血管间隙靠近脾实质逐一结扎脾蒂血管。7例重度食管、胃底静脉曲张患者，对其进行贲门周围血管离断术时，其中3例术中见胃腔内积血，于胃底部距贲门3～5cm处切开胃壁，在直视下缝扎胃底及食管末端曲张血管，并用鼻胃镜检查有无食管下段出血。

1.2.3术后处理 术后第2天开始检测血小板计数及PT，当血小板计数达到200×109/L后开始服用肠溶阿司匹林和（或）双嘧达莫，将PT调节至15s左右。术后4～7d出现持续性原因不明发热，体温超过38.5℃，则行腹腔超声及门静脉、脾静脉血管超声检查。

2 结 果

本组患者手术时间3～7h，平均4.5h；术中出血50～400 mL，平均150mL。3例贲门血管离断后胃腔内积血患者，在直视下缝扎胃底及贲门曲张血管，术后出血停止。所有患者均未发生术中大出血及副损伤等，术后7～10d出院。全组病例有4例脾热（16.7%），均在2周内症状消失。术后随访6个月至2年，结果6个月内1例（4.2%）再出血，经保守治疗出血停止。2例在6个月以上出现消化道出血的症状，再出血率为8.4%（2/24），经保守治疗出血停止。本组24例患者术后劳动力恢复较为满意，维持原来的正常工作与生活，无肝性脑病发生，无门静脉血栓形成。

3 讨 论

门静脉高压症巨脾对患者的影响主要有：（1）造成贫血缺氧，白细胞、血小板减少，免疫功能低下；（2）增加门静脉血量，导致门静脉系统高循环动力学改变，食管胃底静脉曲张，胃黏膜病变；（3）激素代谢异常，内分泌功能失调紊乱［2］；（4）挤压毗邻器官。脾切除已成为主要的外科治疗手段［3］，但肝硬化合并门静脉高压症患者施行脾切除及门奇静脉断流术后总的并发症发生率高达51.3%［4］。巨脾体积庞大，脾门向右前移位，与胰尾的距离缩短，脾周不同程度的粘连，周围解剖间隙变狭窄，游离困难。门静脉高压时脾周血管与周围组织器官可形成广泛交通支，这些血管迂曲扩张，血管壁变脆［5］。传统的巨脾切除方法在搬脾及游离时易引起腹腔出血、胰瘘、脾热、胃结肠损伤、门静脉血栓形成等并发症［6］。

本文对巨脾切除技术进行一定的改进，经过临床应用显示该技术具有明显的优越性。本文施行的24例巨脾切除脾动脉结扎均获得成功。作者体会，脾动脉显露时，由于胰腺上缘后腹膜静脉血管曲张，脾动脉鞘毛细血管扩张，操作时易出血，此时应逐一缝扎后腹膜出血点，保证术野清晰。脾动脉结扎后脾内的大量血液经脾静脉回流到体循环，脾脏回缩、质地变软、张力下降，便于手术操作。脾周韧带游离完毕后在原位状态下处理脾门血管，有利于辨清脾蒂与胰尾的关系，依次结扎脾蒂血管、从容止血。本组病例平均出血150mL，并且脾蒂细束结扎确切、可靠，残端缺血坏死组织少，基本避免了胰尾误伤，明显减少腹腔出血、脾热、胰瘘的发生，显示出此方法的优点。

本组3例患者在贲门血管离断后见胃腔内积血，切开胃壁，见胃底出血，在直视下缝扎胃底及贲门曲张血管，术后3例患者消化道出血停止。此方法止血简便有效，降低了术后再次出血的发生。本组病例未行分流手术，原因在于选择性分流后血栓形成率高。

另外，有文献报道术后血小板升至400×109/L再抗凝［7］，但由于肝硬化患者肝脏合成蛋白质的功能降低，其产生的抗凝血酶低下，血液处于高凝状态下易形成血栓［8］，并且部分患者术后可能出现门静脉炎，为门静脉血栓形成提供病理学基础，因此，本文在术后第2天开始检测血小板计数和PT，当血小板计数达到200×109/L后开始服用肠溶阿司匹林和（或）双嘧达莫，并将PT调节至15s左右。对术后不明原因发热患者行门静脉、脾静脉血管超声检查，对早期防治门静脉血栓形成有重要意义。全组病例随访无门静脉血栓形成。本文认为，术后动态监测血小板总数及PT，早期行抗凝祛聚疗法能有效降低门静脉高压症术后门静脉系统血栓形成。

巨脾切除术后患者“脾热”的发生率较高，文献报道后腹膜大范围游离易导致脾窝积血、积液，脾静脉在牵拉中内膜受损形成血栓等因素是重要原因［9］。本组病例术中沿脾门二级血管间隙，逐一结扎切断脾门二级血管，脾热发生明显降低，提示轻柔细致的手术操作、细束结扎脾蒂对预防和减轻术后脾热的发生有较大的临床意义。

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