疏肝健脾针法治疗腹泻型肠易激综合征穴位机制研究

占道伟，孙建华，徐陆周，吴晓亮

(1.南京中医药大学第二临床医学院，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院 针灸康复科，江苏 南京 210029；3.江苏省中医院 消化科，江苏 南市 210029))

肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一种生物—心理—社会病症，临床表现为排便习惯及大便性状异常伴腹痛、腹胀、黏液便的综合征[1-3]。IBS是最常见的慢性功能性胃肠病之一,在全世界成年人和青少年中IBS发病率高达10%～20%[4-5],而国内流行病学调查报道其发病率约为5.6%[6],严重影响患者的生活质量,并且近年来发病率呈逐渐升高的趋势[7]。我院针灸康复科孙建华主任医师等通过中医辨证论治，并融合现代医学对肠易激综合征的发病机制认识，着手临床治疗及实验研究，形成了以疏肝健脾针法为代表的治疗方法，可有效降低患者腹痛、腹泻、腹胀等症状的发作程度和频率，明显缓解患者伴随的排便不尽感，在改善患者生活质量方面有明显的提高，其中亦包括烦躁不安、冲突行为、饮食限制、社会反应等方面，与药物对照组相比，针刺治疗更具有优势[8]。疏肝健脾针法选取天枢、上巨虚、足三里、三阴交、太冲、百会、印堂为主穴，旨在调肝理气、健脾止泻及健脑调神。本文就疏肝健脾针法治疗腹泻型肠易激综合征探寻其主要选穴机理，并结合现代临床及实验研究作一浅析。

1 IBS的概况

1.1 IBS的中医病因病机认识 中医学中没有“肠易激综合征”这一病名，但根据IBS的临床表现与特征，可以归属到中医泄泻、便秘病症范畴，分为腹泻型、便秘型及腹泻便秘交替型3种类型。其病因主要有外邪内侵、劳役禀赋、饮食不节、情志失调等几个方面[9-10]，其中情志失调尤为受到重视。《景岳全书》指出：“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食致伤脾胃，但有所犯即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾胃受伤而然。”《证治要诀》云：“气秘者，因气滞后中迫痛，烦闷胀满，大便结燥而不通。”可见，情志失调，影响气机升降，若患者以肝郁脾虚为主，则表现为肠道运化失司，以致腹泻；若以气滞为主，肝失疏泄，不能协同脾胃运化，致大肠气化不利，腑气不通，则可见便秘[11]。吴兵等[12-16]分析近15年来5 000余篇关于IBS文献报道，表明肝郁、脾虚、湿盛是IBS发病的主要病机，综合各家临床经验，提出IBS基本病机为肝脾失调，脾虚运化失常，肝郁气机阻滞，内生湿浊、湿热、食滞、寒凝等病理产物,从而导致IBS。亦有人[17-19]认为IBS病位在肠腑,发病主要与肝胆的疏泄、脾胃的运化和升清降浊功能及肾的温熙、主司二便的功能失调有关，病机的重点是气机失调及传导失职。总之肝郁脾虚是其基本病机，肝郁是本病致病的关键，而脾虚则是中心，因肝与脾在生理上相互依存，在病理变化上相互传变、相互影响。正如《医方考》云“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实故令痛泻”。

1.2 IBS的现代机制研究 IBS的病因和发病机制尚未完全明确，已知的因素包括胃肠道动力异常、内脏高敏感性、炎症、脑肠轴和精神异常等多个方面[20]。目前国外研究已发现有数10种胃肠激素和神经递质参与了IBS的发病机制[21]，其中，5-羟色胺(5-HT)、胆囊收缩素(CCK)、血管活性肠肽(VIP)、P物质(SP)、降钙素基因相关肽(CGRP)、促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)、神经降压素(NT)等属于直接作用于胃肠道感觉神经末梢或平滑肌细胞相应受体而调节肠道感觉和运动的脑肠肽[22]系统。Banks[23]等研究表明，VIP主要通过与肠上皮细胞VPAC1受体(属血管活性肠肽受体)作用后刺激水电解质分泌，而给予VIP拮抗剂(PG 97—269)后，它不但能抑制VIP引起肠黏膜水电解质分泌和转运，并能减少霍乱毒素和大肠杆菌肠毒素等引起水电解质分泌。Grider等[24]发现，刺激荷兰猪的结肠黏膜，黏膜细胞释放大量5-HT,与含有CGRP感觉神经面的5-HT4受体结合，会放大结肠蠕动反射。

2 疏肝健脾针法治疗IBS-D

结合相关文献[25]表明，针刺治疗可影响肠易激综合征患者的中枢神经系统、免疫系统及内分泌系统，从而对机体进行多环节、多靶点、多层次的综合调控。本疏肝健脾针法，选取天枢、上巨虚、足三里、三阴交、太冲、百会、印堂为主穴，诸穴合用，旨在疏肝健脾、理气止泻和健脑调神。现结合国内外文献，阐述其作用机制如下。

2.1 足三里、三阴交及太冲——疏肝健脾 足三里为足阳明胃经五腧穴的合穴，为胃的下合穴，“合治内腑”，如《四总穴歌》用“肚腹三里留”高度地概括了其调理脾胃、宽肠消滞、清热化湿、降逆利气、善治脘腹疾病的作用。《千金翼》云：“主腹中寒胀满，肠中雷鸣，气上冲胸，喘不能久立，腹痛”。有实验[26]证实电针刺激“足三里”穴可提高正常大鼠和免疫抑制大鼠的脑垂体和外周血中ir-SP、ir-VIP的含量,达到对胃肠道免疫的正向调节，从而实现对胃肠道疾病及功能的调整作用。曹东元等[27]亦通过电刺激大鼠“足三里”发现结肠P物质(substance P,SP) 含量显著增高,可促进胃肠运动。

三阴交作为足三阴经经气交会之穴，分别与肝、脾、肾及六腑相联系，其气输注汇聚于胸部和背俞穴。滑伯仁说：“脏腑腹背，气相通应”。《铜人》曰：主脾胃虚弱，心腹胀满，不思饮食，脾痛身重，四肢不举，腹胀肠鸣，溏泄食不化，痃癖，腹寒”。郭晓乐等[28]通过临床治疗发现，针刺三阴交穴可纠正机体内部神经—内分泌—免疫系统失调，从而在免疫、神经体液以及内分泌机制上发挥疗效。

太冲，足厥阴肝脉所注为输穴，《铜人》针三分，留十呼，灸三壮。主心痛脉弦，……溏泄，遗溺”。按照层次解剖分析，其中各层次分布着来自第5腰神经的内皮神经、来自腓总神经的腓深神经，以及来自第1、2骶神经的足底外侧神经等。有学者[29]认为针刺穴位时，感觉冲动是通过分支的传入轴突影响到内脏的功能和感觉或对某些脏器的活动产生影响。可想而知，针刺太冲可通过分支刺激双重支配脏腑和体表的神经元，实现低位神经元的相关脏腑调整作用。

足三里为胃经之合穴，又是胃腑的下合穴，“合治内腑”；三阴交为肝、脾、肾三者经气交会之穴，有健脾养肝强肾，清心醒脑养血安神之功效；太冲为肝经之输穴，阴经“输并于原”，其穴性主泻[30]，泻太冲疏肝解郁，补足三里及三阴交培土以健脾，适用于以肝郁脾虚为主要病因的IBS-D。有实验[31]表明，电针足三里穴对IBS-D大鼠异常增加的肠道运动有明显的抑制作用，而胃肠动力和内脏感觉相互影响，受脑肠轴支配与调控，通过脑肠轴之间的神经内分泌网络的双向环路[32]进行胃肠功能的调节。张学君等[33]基于此脑肠轴学说认为，针灸疗法的治疗过程贯穿了治神的思想，这对以“形神合一论”为指导治疗心身疾病具有重要的理论和临床价值，并契合中医“天人一体观”的宏观整体治疗观。

2.2 天枢、上巨虚——理气止泻 天枢穴作为足阳明胃经穴、大肠募穴，文献记载天枢穴有疏调肠腑、消食导滞、化湿和中、制泻止痛、理气通便之功，擅治各种肠腑病及肠腑相关病证。《针灸甲乙经》中曰：“腹胀肠鸣，……腹中痛濯濯，冬日重感于寒则泄，当脐而痛，肠胃间游气切痛，食不化，不嗜食，身肿侠脐急，天枢主之”。有研究[34]表明，针灸脾虚泄泻大鼠天枢穴可使CD4+细胞含量增加，SIgA分泌增加，CD4+/CD8+比值趋向正常，增强肠道局部细胞免疫功能。针灸天枢穴对IBS免疫系统存在不同程度的激活,主要表现在免疫细胞及免疫活性物质表达异常，如T淋巴细胞及亚群、免疫球蛋白、炎性细胞因子异常[35-36]等。上巨虚穴作为大肠下合穴，《针灸大成》曰“主脏气不足，……大肠冷，食不化，飧泄，劳瘵，夹脐腹两胁痛，肠中切痛雷鸣”。现代实验[37-38]显示，电针大鼠上巨虚穴可降低其结肠中SP含量及血清NO、NOS,显著增加结肠中的VIP含量，而VIP可抑制胃肠道，降低胃肠运动，减轻肠道高敏状态和动力功能紊乱，达到减轻内脏痛敏作用。

2.3 百会与印堂——健脑调神 百会：一名三阳，一名五会，一名巅上，一名天满。《素问》“针四分。主头风中风，言语謇涩，……心烦闷，惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚，无心力”。印堂：在两眉中陷中是穴。《针灸大成》云：“思虑劳伤心脾，灸百会、印堂。”中医认为人体情志主要由心、肝两脏调节，人体情志调和,则五脏六腑功能正常。IBS作为一种慢性心身病症，主取百会及印堂2穴,针之可健脑调神。有研究[39-40]表明，精神、心理等多种因素与IBS的发生、发展有关,因它们与肠道动力失调以及内脏神经高敏感之间密切相关，通过复杂的通路影响肠活动，从而加重肠易激综合征。罗伯托·冈萨雷斯等[41]通过电针百会、印堂2穴并对受试者进行汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项测评发现，在治疗第11次后受试者抑郁症症状可得到有效地控制及降低，经分析后证实电针此2穴在改善人体内部平衡方面具有调节作用，尤其是心理神经内分泌免疫轴，能够改善抑郁症所有的病理生理。

3 结语

疏肝健脾针法治疗腹泻型肠易激综合征，选穴以足阳明胃经为主，涉及足厥阴肝经与足太阴脾经，并注重健脑调神，结合督脉以调理阳脉，督导全身阳气。而疏肝健脾针法所取穴位，如百会、印堂、天枢、足三里、上巨虚、三阴交及太冲等，与气街所提及之头、胸、腹、胫四街，不谋而合。其中腹气街、胫街的存在，为疏肝健脾针法与肝、脾二脏的联系及其临床应用提供了经络学理论依据。

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