橐 三焦说

郑 君，张 昆

(1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东医学高等专科学校，山东 济南 250002)

三焦肇始自《内经》，医界围绕其之阐发与争论，历代而不休，可谓蔚然。期间不乏才高识妙者，因之形成的诸家三焦说亦可各占医史之一隅。或许《内经》之三焦玄冥幽微，变化难极，亦或后世之各承家技，添枝加叶，总之，于当今之学者而言难免有“观于冥冥者”(《素问·八正神明论》)之惑。《素问·示从容论》有言：“夫圣人之治病，援物比类，化之冥冥，……不引比类，是知不明。”本文试以援物比类法探究《内经》三焦之论，以思求经旨而明其理，进而蠡测历代三焦诸家之说，去粗取精而践其用。

1 《内经》三焦说

1.1 三焦是有形的，为“生化之宇”的“器” 《灵枢·胀论》曰：“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，各有次舍，异名而同处。”《素问·六微旨大论》曰：“是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。”《素问·六节脏象论》曰：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器。”由上经文可知，作为六腑之一的三焦可谓“生化之宇”的“器”，有形自不待言。但在《内经》中其具体形象并不明确。

《素问·五脏生成论》说：“五脏之象，可以类推。”《素问·阴阳别论》言：“知阳者知阴，知阴者知阳。”从“手太阳与少阴为表里，少阳与心主为表里，……是为手之阴阳也”(《素问·血气形志》)和“少阳心主为表里”(《灵枢·九针论》)两段经文以及《灵枢·经脉》中关于三焦、心包的经文可知，与三焦相对应的是心包(或称心包络、心主)，两者一阴一阳互为表里。笔者试着先从心包着手来类推三焦。

1.2 三焦的形象为某一“大主”外的“代言式”的“臣使” 心包的形态：《灵枢·经脉》云：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦，……；三焦手少阳之脉，……入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦”。而其他十条经脉至其本脏(或腑)时只言“属”，到其表里相关之脏器时但言“络”。因此心包之“散络”与三焦的“循属”“历络”构成了比类。再参考以下经文：“上行注膻中，散于三焦”；(《灵枢·营气》)；“胸腹，脏腑之郭也。膻中者，心主之宫城也”；(《灵枢·胀论》)“布膻中，散络心包”；(《灵枢·经脉》)“膻中者，臣使之官，主不明则十二官危”；(《素问·灵兰秘典论》)“上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中”；(《素问·脉要精微论》)“膻中者，臣使之官，喜乐出焉，可刺心包络所流”；(《素问·刺法论》)“三焦者，上合手少阳”。(《灵枢·本输》)可知心包居膈上胸中，三焦位膈下腹内，且形态范围均较一般脏腑要大，其中心包包裹于心外(此点历代无争议，从后世之解剖也可证明之)。

心包的功用：一是“代心行令”，正如《素问·灵兰秘典论》所说：“膻中者，臣使之官，喜乐出焉，可刺心包络所流”；二是“代心受邪”，正如《灵枢·邪客》曰：“故诸邪之在于心者，皆在于心之包络，包络者，心主之脉也”。

另外，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官”，《灵枢·邪客》曰：“少阴，心脉也。心者，五脏六腑之大主也”。可见心包形象是包绕在“君主之官”及“五脏六腑之大主”即心外的“代言式”的“臣使”。援物比类，三焦也应是包绕某一“大主”外的“代言式”的“臣使”。

1.2.1 三焦是“大主”肾(小心)的“臣使” 笔者在学习《内经》诸篇后发现，与心同属五脏系统的肾则是另一种形式的“大主”，如《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。

《素问·刺禁论》言：“脏有要害，不可不察，……心部于表，肾治于里。……鬲肓之上，中有父母；七节之傍，中有小心。”笔者认为“鬲肓之上，中有父母；七节之傍，中有小心”句应以“互文见义”而解之，若再结合“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”(《素问·阴阳应象大论》)句，能称得上“阴阳”“道”境界的“父母”应是“君主之官”及“五脏六腑之大主”的心和“受五脏六腑之精而藏之”的肾。由于当时社会礼教的影响，如《礼记·曾子问》曰：“天无二日，土无二王，家无二主，尊无二上”，肾是不能够被直呼“君主”的。因此若去掉礼教的影响，心则是“鬲肓之上”的“君主”，而肾就是“七节之傍”的“君主”，两个“君主”是“心”与“小心”“父”与“母”的关系(《史记·孔子世家》有载：“灵公夫人有南子者，使人谓孔子曰:‘四方之君子不辱欲与寡君为兄弟者,必见寡小君。寡小君愿见’。”其中称国君夫人为“寡小君”)。《素问·刺禁论》中那段文字也就可写为“鬲肓之上，中有父(心，君);七节之傍，中有母(小心、小君，肾)”。后世的“水火既济”“心肾相交”理论或取象于此。这其实是阴阳和合观在《内经》中的一次体现(阴阳也是援物比类中的一种)。援物比类当时的政治形态，此种思想也可以得到印证，如“黄帝问于岐伯曰：余子万民，养百姓，而收其租税。余哀其不给，而属有疾病。余欲使勿被毒药，无用砭石”(《灵枢·九针十二原》)。甚至在《内经》中还可以看到心肾之间的联络路线，通过经文“胞络者系于肾，少阴之脉，贯肾系舌本，故不能言”(《素问·奇病论》)、“胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也”(《素问·痿论》)、“月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”(《素问·评热病论》)的描述，我们不难发现胞脉(络)属心而络于胞中或系于肾，胞脉(络)是《内经》中心肾(胞中)的通道。至此，围绕三焦涉及到了心、心包、肾、小心、阴阳、胞中、胞脉(络)等多个概念。笔者认为这些概念之间的关系是三焦背后的条件，是三焦本身的源头活水。

总之，心与小心构成了比类，心包若是“君主之官”及“五脏六腑之大主”——心的“代言式”的“臣使”，那么三焦就应是“受五脏六腑之精而藏之”的小心(肾)的“代言式”的“臣使”，并包绕其外。《灵枢·本脏》中的“肾合三焦膀胱”一语亦可为凭。

1.2.2 三焦是“大主”胃的“臣使” 在《内经》中除了肾因“受五脏六腑之精而藏之”可以称其“大主”外，笔者发现胃亦是一“大主”，如《素问·五脏别论》曰“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃，以养五脏气，……是以五脏六腑之气味，皆出于胃”，《灵枢·五味》曰“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”。

分析《灵枢·五味论》后，发现胃向外输出五味之气或言“五脏六腑皆禀气于胃”须借三焦这一通道，如“酸入于胃，其气涩以收，上之两焦，弗能出入也，不出即留于胃中，……苦入于胃，五谷之气皆不能胜苦，苦入下脘，三焦之道皆闭而不通，故变呕。……甘入于胃，其气弱小，不能上至于上焦，而与谷留于胃中。”可见三焦亦应是包绕于胃外的。若再结合黄帝问于岐伯曰：“余闻肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。中焦出气如露，上注溪谷”(《灵枢·痈疽》)和“大肠、小肠皆属于胃”(《灵枢·本输》)，就可以类推三焦是包绕在胃、大肠、小肠之外的，并为其行气血津液等。

1.3 三焦内涵的丰富性及其之间的关联，三焦之形象类于橐 结合《素问·举痛论》《素问·调经论》《灵枢·决气》《灵枢·五癃津液别》《灵枢·平人绝谷》《灵枢·营卫生会》等篇对三焦的记载，如《素问·举痛论》曰：“而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀。”不难得出，这里的三焦又分为上焦、中焦、下焦，三者彼此影响又各有不同，与腠理、玄府、血脉、膀胱等多个“器”相通，其间变化出入着营气、卫气、血、津、液、汗、溺等物质。

“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。……下焦如渎”，(《灵枢·营卫生会》)“上焦泄气，出其精微，剽悍滑疾，下焦下溉诸肠”，(《灵枢·平人绝谷》)“上之两焦，弗能出入也，不出即留于胃中，胃中和温，则下注膀胱，膀胱之胞薄以懦，得酸则缩绻，约而不通，水道不行，故癃”(《灵枢·五味论》)等经文中关于下焦的描述与“三焦者，上合手少阳……肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。……三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。是六府之所与合者”(《灵枢·本输》)中关于三焦(十二经脉范畴内的三焦)的描述大体一致的。而上焦、中焦输布气血津液等精微物质的描述却类似于“脾主为胃行其津液者也”(《素问·厥论》)和“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾”(《素问·奇病论》)中描述的脾的功能。但《灵枢·本脏》中的“黄帝曰：愿闻六腑之应。……肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”却明确的道出了六腑之三焦不仅具有了与肾相合，与膀胱密切联系的下焦意义，还与原来本属于上焦、中焦的“器”(腠理)等相应。至此三焦就有了为肾和胃(后天八卦图坎卦在先天八卦图的位置上正好是坤卦)两“大主”行气的形象。

《素问·水热穴论》曰：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也”，《素问·六节藏象论》曰：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者……此至阴之类”，正由于这些脏腑均有津液等“水”的共象，而成“至阴”之类。因此三焦的形象与功用就与“至阴之类”密不可分，相互关联。

由上得出，在《内经》中三焦的内涵是不一致的，不再仅仅是“三焦者，上合手少阳”的十二经脉范畴的三焦。由于援物比类的方式不同，三焦的形象也随之改变，也正如水，有形却无定形。有时可以是不同层面的交叉叠加。但是无论怎么变化，三焦代为其他脏腑行事的“臣使”功能是不变的。恰似“天地之间，其犹橐 乎？虚而不屈，动之愈出”之橐 ，其形随物反应而已，其用臣使枢机而已。

2 《难经》三焦说

《难经》在论述三焦的过程中将肾间动气、原气、命门等概念引入，如《难经·六十六难》：“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。五脏六腑之有病者，皆取其原也”，《难经·三十九难》：“其左为肾，右为命门。命门者，精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通。故言脏有六也。腑有五者，何也？然∶五脏各一腑，三焦亦是一腑，然不属于五脏，故言腑有五焉”，从中不难看出，《难经》中的肾间动气、原气、命门、胞等名词之间演进关系恰恰反映了《内经》中的肾、小心、胞中之间的关系，也就更加明晰了三焦的形象。再结合《难经·三十一难》之“其治在脐下一寸”和《难经·六十六难》之“五脏六腑之有病者，皆取其原也”等经文，则提出了人体上应有“腧穴级”的“三焦”，反映了《灵枢·阴阳系日月》“且夫阴阳者，有名而无形，故数之可十，离之可百，散之可千，推之可万，此之谓也”的思想(类似现代全息模式)，更加丰富了三焦的层次内涵，并且表明了不同层次的“三焦”是相互贯通(神通)的。《难经·二十五难》之“心主与三焦为表里，俱有名而无形”的出现也就理所应当了。

另外，《难经·三十一难》之“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”则高度集中地概括了《内经》中三焦的功能。“三焦者，原气之别使也”一语完全验证了“三焦也应是包绕某一‘大主’外的‘代言式’的‘臣使’”的类推。

3 “不惧于物”看三焦

如何对待如此多形的且相互“神通”的三焦？如何突破这种全息模式的瓶颈，实现“治之极于一”？(《素问·移精变气论》)《素问·示从容论》言：“夫圣人之治病，循法守度，援物比类，化之冥冥，循上及下，何必守经”。笔者据此认为，援物比类方法和全息模式应互为补充，才能实现三焦的“形与神俱”，《内经》中的“三部九侯”“色脉相参”为我们提供了范式，开后世诊疗之大经大法也，可为纲领,从而为我们从“不惧于物”(《素问·上古天真论》)的更高层面看三焦提供了可能。

4 内难以降的诸多三焦观点及启发

自内难之后，可谓是“先王道统为天下裂”，诸子百家各自得了道统的一麟半爪，结果形成争鸣之势。关于三焦的“相火论”“有形论”“无形论”，有形之“三焦为包罗五脏六腑的腔子”“三焦为胃部上下之匡廓”“人身之油膜”以及解剖学形态的各式三焦未尝不可。期间围绕三焦又涉及元气、脾、肾、胃、心包、心、命门、胞中、少阳、丹田等等一系列概念，繁杂无复以加。

笔者认为，若能明于三焦之故，则本源洞悉，而后其所生之千条万绪，可以知其所从起。由上分析可知“逻辑思维”与“形象思维”的巧妙结合所形成的“动态整体观”可谓是“三焦之故”，这亦应是祖国医学的一贯之理。

“夫天布五行，以运万类……按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”(《伤寒论·序》)张仲景可谓深知其故。其创立了六经辨证，诊治过程实乃一步一法矣。其中的“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身然汗出而解”等条文为我们提供了六经范畴的三焦形象。从《外感温热篇》：“气病有不传血分，邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”及“邪留三焦不得外解，必致里结”等的记述可以找到卫气营血辨证范畴的三焦。吴鞠通的三焦辨证之三焦仍没有超出《内经》之三焦橐 。

不同疾病其致病特点不同，援物比类的分法也应随之而不同，相应的三焦意义就有所不同，因此形成的诊断和治疗方法也就应当随之改变。历代的三焦诸说无疑为我们诊治不同病证提供了“形与神俱”的信息索。