MDCT心脏冠状动脉成像在心肌桥诊断中的价值

吴关鑫，徐华昌，刘德翰，邓支那 (石首市人民医院医学影像科，湖北 石首 434400)

罗玉新，张 鉴 (石首市人民医院心内科，湖北 石首 434400)

MDCT心脏冠状动脉成像在心肌桥诊断中的价值

吴关鑫，徐华昌，刘德翰，邓支那 (石首市人民医院医学影像科，湖北 石首 434400)

罗玉新，张 鉴 (石首市人民医院心内科，湖北 石首 434400)

目的：应用多排螺旋CT冠状动脉造影(Multidetector coronary CT Angiograply，MD CCTA)，结合回顾性心电门控多时相重建技术，评价MDCT在心肌桥诊断中的价值。方法：收集2008年7月至2011年12月间因胸闷、胸痛或心前区不适患者280例行多排螺旋CT心脏冠状动脉成像检查资料，检出心肌桥患者38例。使用Philips Brilliance 16排螺旋CT行回顾性心电门控多时相重建检查，应用人工智能触发扫描技术，将兴趣区置于降主动脉的主动脉窗层面,阈值设为150Hu，当兴趣区密度达到阈值时，扫描自动进行。用双筒高压注射器注入高浓度对比剂，流率4.5～5.0ml/s，对比剂用量90～100ml；对比剂-生理盐水混合物，流率3.0～4.0 ml/s，用量30～50ml。在R-R间期内，重建45%及75%时相。选择冠状动脉显示最佳的原始数据，使用心脏冠状动脉分析软件处理，评价心肌桥血管及其周围情况。结果：在38例心肌桥患者中，共46处壁冠状动脉，18处位于LAD近端(39.13%)，20处位于LAD中段(43.48%)，3处位于第一对角支(6.52%)，3处位于第二对角支(6.52%)，2处位于中间支(4.35%)。平均长度(15.6±5.5)mm，平均深度(3.6±2.1)mm。30例可以评价收缩末期和全舒张期壁冠动脉狭窄程度及变化情况，10例收缩末期明显狭窄。结论：16层MD CCTA能准确判断出心肌桥与壁冠状动脉，是可靠无创性诊断心肌桥较好的方法。

冠状动脉；心肌桥；多排螺旋CT (MDCT)；计算机断层扫描血管造影(CTA)

随着多排螺旋CT(MDCT)在冠状动脉成像中的应用，这种无创性冠状动脉疾病诊断方法的应用正逐渐推广，MDCT在心肌桥的临床研究方面起着越来越重要的作用。MDCT作为一种无创影像诊断技术，可以直接观察壁冠动脉的心肌覆盖范围、血管狭窄程度，在心肌桥诊断上具有重要的临床价值。我们利用16层多排螺旋CT血管成像技术，旨在探讨多排螺旋CT对心肌桥诊断的价值。

1 对象与方法

收集我院2008年7月至2011年12月间因胸闷、胸痛或心前区不适等症状疑为冠心病患者280例。行MDCT心脏冠状动脉成像检查，无其他明显心脏症状；其中38例诊断为心肌桥，男性28例，女性10例，年龄40岁到78岁，平均年龄(55.6±12.6)岁。全部病例均为室性心律，均无严重肾功能不全及碘剂过敏。排除心律过快、心律不齐、哮喘及不能配合者。

检查前6h禁食水，安静休息20～30min，控制心律，HR>80次/min者，检查前1h口服β受体阻断剂(倍他乐克)50～100mg，HR>70次/min但不超过80次/min者剂量减半，25～50mg。对心律不齐、严重肾功能不全、哮喘不能配合检查、碘剂过敏者严禁检查。

检查设备为Philips Brilliance 16 层螺旋CT机，行回顾性心电门控检查，一次屏气12～16s，扫面层厚0.75mm×16，探测器机架旋转速度0.4s，电压140kV，电流400～600mAs。采用团注血管跟踪方式触发扫描，ROI置于主动脉窗层面之降主动脉，阈值为150Hu，当兴趣区密度达到阈值时，扫描自动进行。采用medrad 双筒高压注射器，对比剂为碘普罗胺(Ultravist 370mgI/ml)，用量90～100ml，流率4.5～5.0ml/s。注射方案：0.9% 生理盐水20ml(4ml/s)+370碘普罗胺100ml(4.5～5.0ml/s)+370碘普罗胺与0.9%生理盐水混合剂30ml(3.0～4.0ml/s)自动连续注射。在R-R间期内，重建45%及75%时相，并间隔10%重建0%～90%10个时相，重建层厚0.8mm，重建间隔0.4ml。将扫描数据传至工作站EBW；使用冠状动脉分析软件。选择冠状动脉显示最佳的原始数据，进行容积再现(VR) 多平面重建(MPR) 最大密度投影(MIP)和曲面重建(CPR)并保存图像，在工作站上观察评价各支冠状动脉血管及其周围情况。

2 结 果

280例MDCT心脏冠状动脉成像均能成功评价冠状动脉及其分支，扫描期间无意外事件发生，扫描持续时间为12～16s，平静呼吸屏气扫描。本组资料共检出心肌桥患者38例，占研究总数的16.66%，显示壁冠状动脉46处，18处位于LAD近端(39.13%)，20处位于LAD中端(43.48%)，3处位于第一对角支(6.52%)，3处位于第二对角支(6.52%)，2处位于中间支(4.35%)。长度在8～28.6mm之间，平均长度达到(15.6±5.5)mm；深度在1.5～6.8mm之间，平均深度达到(3.6±2.1)mm。30例可以评价收缩末期和舒张末期壁冠状动脉狭窄程度及变化情况，以4D电影模式显示壁冠状动脉于心脏收缩期出现短暂的闭塞-收缩期狭窄或挤牛奶样现象。10例收缩末期明显狭窄；8例近段冠状动脉出现粥样硬化征象。

3 讨 论

心肌桥(Myocardial bridging，MB)是一种常见的冠状动脉先天变异。最早于1937年由Reyman 尸检注意到。1960年Protmann等首次通过冠状动脉造影在活体上从影像学的角度上描述了冠状动脉前降支于心肌收缩期出现短暂的闭塞，首次引入“心肌桥”概念[1]。心肌桥在人群中发现率报道并不完全一致，其中尸检发现率为5.4%～85.7%，冠状动脉造影的检出率为0.5%～16.0%，明显低于尸检[2]。我们以冠状动脉上方有心肌覆盖作为判断依据，而表浅的壁冠状动脉不完全走行于浅表心肌内或紧邻浅表心肌，心肌纤维CT上无法显示，判断难度较大，可能是本研究发现率低于尸检的主要原因。

心肌桥的诊断长期以来主要依靠选择性冠状动脉造影(SCA)[3]，以收缩期发生的典型“挤奶”征，即壁冠状动脉收缩期发生明显的挤压、变窄，而舒张期又恢复到临近血管的相同状态，作为心肌桥诊断的“金标准”。文献报告其检出率为0.41%～1.16%。但SCA并不能显示心肌桥本身，因此有创的SCA限制其作为心肌桥筛查诊断价值[4]。而MDCT心脏冠状动脉成像技术，能在不同的方位较直观地显示壁冠状动脉的位置、走行、长度、深度，以及心肌桥的长度、管腔的狭窄程度，准确定量分析相关指标，能显示心肌运动变化同壁冠状动脉的关系；本研究结果与文献报道相符。MD CCTA可作为冠状动脉疾患首选的检查方法。

心肌桥导致心肌缺血及心肌失活临床主要表现为胸痛或心绞痛，其发生机制与以下因素相关：①心肌桥收缩期狭窄使心肌灌注减少，尤其是收缩期狭窄较重甚至闭塞者，可持续至舒张早、中期，使心肌有效灌注减少，导致心肌缺血[5]。②心肌桥部位的冠状动脉较其他冠状动脉更易发生痉挛而导致心肌缺血[6]。③当患者心肌耗氧量增加，加重心肌桥所致的心肌灌注不足，心率加快，舒张期血液灌注时间短，心肌收缩力加大，增加血管受压程度造成心肌缺血。心肌桥也能产生相应的并发症：心绞痛、心肌梗死，心功能异常，房室传导阻滞，心率不齐，心动过速和猝死；临床报道因心肌桥致心肌缺血引其严重心肌梗塞、猝死的病例屡见不鲜[7]。研究还发现，心肌桥段及远段冠脉很少发生粥样硬化病变，而心肌桥段近段的冠脉粥样硬化的发生率却很高，这可能由于心肌桥对其下冠脉有保护效应，收缩期血流控制处于低压状态，而不易发生粥样硬化；心肌桥段近段的冠脉却承受更大压力的血流冲击，发生粥样硬化机率增加[8]。本组病例也提示冠脉粥样硬化病变发生在心肌桥近段，与文献报道一致。

MD CCTA对心肌桥的诊断具有一定的优势和临床应用价值[9]：①其直接CT征象是上述血管段由不同厚度和范围的心肌组织覆盖，与该血管段两端走行正常的血管相比壁冠状动脉边缘有时模糊，偶见血管偏细，轴位能直接显示。②对于心肌桥较厚者，能较好地显示壁冠状动脉与心肌桥的关系，有助于壁冠状动脉长度与心肌桥厚度、肌桥纤维走行方向、与比邻动脉关系的评价。③16层多排螺旋CT的出现，获取的冠状动脉图像信息大多能满足其影像学评价；除评价心肌桥及壁冠状动脉外，还能观察心肌桥前、后动脉的粥样硬化改变及心肌性活的评价。④MD CCTA安全性较好，无创、经济、简便等特点，可以作为检测和诊断心肌桥首选的检查方法。

总之，随着MSCT冠脉成像技术迅猛发展，开辟了冠状动脉无创成像新的里程碑，MD CCTA在临床得到越来越广泛的应用，为临床诊断和治疗提供了更具价值的信息，具有重要的应用价值。

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10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.08.003

R445.3

A

1673-1409(2012)08-R005-03

2012-06-11

吴关鑫(1963-)，男，湖北石首人，副主任医师，主要从事临床影像诊断及介入治疗工作。

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