蛛网膜下腔出血22例护理

靳玉华 (武汉市汉口医院内科，湖北 武汉 430012)

蛛网膜下腔出血22例护理

靳玉华 (武汉市汉口医院内科，湖北 武汉 430012)

对蛛网膜下腔出血病人有针对性地做好心理护理、健康教育、预防再出血的护理，使病人真正懂得卧床休息的意义，避免再出血的诱发因素，有效地预防和减少再出血的发生，降低病人的死亡率，提高病人的生活质量。

蛛网膜下腔出血；再出血； 护理

颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔者称为蛛网膜下腔出血(SAH)[1]。临床上将SAH分为两类：原发性和继发性。由脑底部或脑表面的血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔者，称为原发性SAH。如系脑实质出血，血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下腔者，称为继发性的蛛网膜下腔出血。本组病例均为原发性SAH。SAH的并发症为再出血、脑血管痉挛、脑积水[2]。再出血是造成病人死亡的重要原因之一，死亡率为50%，因此，做好SAH的护理，防止再出血的发生非常重要。

1 临床资料

自2008年8月至2010年8月，我科收治SAH病人22例，男8例，女14例，年龄19～72岁，意识清楚20例，再出血后昏迷2例。本组病例能按护士要求配合治疗护理的16位患者中，发生再出血的2例，占12.5%，不配合护士治疗的4名患者，发生再出血3例，占75.0%。

2 护 理

2.1病情观察

2.1.1 一般观察 护士除观察病人的体温、脉搏、呼吸和血压外，还应特别注意观察病人的意识状况、瞳孔大小、形态、对光反射等，观察头痛的性质、时间、程度，是否伴有呕吐、抽搐等，并做好详细的记录。

2.1.2 颅内压增高及脑疝的观察 昏迷病人要观察意识障碍的程度，发现患者出现压眶反射消失、昏迷程度加重、瞳孔不等大、伴有呕吐、血压升高、脉搏变慢、呼吸变慢等情况时，有颅内压增高、脑疝形成的可能。

2.1.3 再出血的观察 再出血是SAH最严重的并发症，发病在24h内的再出血风险最大，累计再出血率病后14d为20%～25%，1个月为30%，6个月为40%，以后每年为2%～4%。 引起再出血的诱因为：情绪激动、用力大便、咳嗽等腹压增高的因素。护士应严密观察病情变化，如发现病人在病情稳定和好转的情况下，突然发生剧烈的头痛、恶心、呕吐、意识障碍加重、抽搐，原有症状加重或重新出现，说明有再出血的发生，应及时报告医生。本组病倒22例，其中2例病人转外科手术痊愈，2例病人因过于激动导致再出血后，出现昏迷、呼吸循环衰竭而死亡。3例病人因过早下床活动，用力咳嗽、大便诱发再出血，经治疗和护理后康复出院。其他15例病人，能严格按照护士要求卧床休息，减少出血的诱发因素，均无再出血的发生。

2.2一般护理

1)患者应绝对卧床休息4～6周，特别是1个月内的第5～9天，再出血发生率较高，应高度警惕，尽量少搬动病人(CT检查除外)，避免下床活动，避免引起血压及颅内压增高的因素。饮食应清淡，多吃青菜水果，学会在床上大小便，必要时给予导尿和低压灌肠。

2)保持室内外环境安静，避免各种刺激，病人如有剧烈头痛，烦躁或各种精神症状时，遵医嘱给予强痛定、异丙嗪等肌肉注射，禁用影响呼吸的药物如吗啡、杜冷丁等。

3)护士应经常巡视输液情况，观察注射部位有无红肿、渗漏等，严格控制输液速度，并向病人及家属说明保持一定输液速度的重要性，严禁病人及家属擅自调节滴数。

2.3再出血的预防

1)除按照一般护理外，护士要严密观察病人的血压变化，维持血压在150～160/90～100mmHg，血压不宜降得过低，以维持脑的灌注。重症昏迷或颅内压增高者，给予20%甘露醇、甘油果糖降低颅内压。静脉注射甘露醇时，应快速滴入，250ml甘露醇应在20～30min内滴完，使血浆渗透压升高，导致脑组织及脑脊液的水分进入血管内，减轻脑组织水肿，降低颅内压。同时，在输液的过程中，切勿将液体漏入组织中，以防组织坏死。如发生渗漏，应立即更换输液部位，局部用50%硫酸镁湿敷，促进液体的吸收。

2) 防治脑血管痉挛。遵医嘱给予尼莫地平口服21d，静脉滴注扩管药时，速度要慢，每分钟40滴左右，防止输液过快导致血管扩张引起的血压下降[3]。

3)为防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，可给予抗纤溶药物6-氨基已酸，在治疗中，护士应开通两组静脉通道，一组输入各种药物，另一组静脉滴入6-氨基已酸，速度宜慢，维持24h以上。

4)外科手术治疗。切除动脉瘤是预防再出血的最好办法，在病情允许的情况下，应在72h内完成脑血管的造影，探明病变的性质及部位，动员病人早期手术。手术时间应选在发病后的3d或病情稳定后进行，可选用手术夹闭动脉瘤[4]或介入栓塞动脉瘤。

2.4心理护理

护士应经常与病人交流沟通，了解病人的思想动态，根据不同的群体及思维做好心理护理。①SAH的病人意识清楚，肢体活动自如，认为卧床休息的意义不大，经常产生下床活动的想法。护士要向病人耐心解释，说明卧床休息的意义及过早活动的危害，使病人理解配合治疗与休息。②SAH的病人因剧烈头痛，常辗转不安，加之再出血后头痛症状加重，使病人产生恐惧及焦虑情绪，护士应同情与安慰病人，告诉病人疼痛只是一个过程，经休息和治疗后会减轻、消失，且不会留有任何后遗症，让病人放下包袱，树立战胜疾病的信心。③SAH病人大部分不习惯于床上大小便，或用力才能排出大便，护士要告诉病人用力大便后会使腹压增高，造成血管破裂出现再出血的后果。因此，护士应指导病人合理饮食，教会病人预防便秘的方法，如早晚喝蜂蜜水、腹部按摩、清淡饮食等，消除再出血的诱发因素。

2.5对症护理

对于出血量大且伴有意识障碍的重症SAH患者，应将头部抬高15～30°，以利于减轻颅内压力，昏迷病人应头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管，保持呼吸道通畅，根据病情，给予氧气吸入，禁食，补液，鼻饲饮食。同时做好口腔护理，定时更换体位，防止褥疮的发生。

2.6出院指导

告诉病人要养成良好的生活习惯，睡眠充足，保持情绪稳定，多食维生素丰富的食物，减少刺激性的食物，禁烟限洒，保持大便通畅。避免剧烈活动及从事重体力的劳动，体育锻炼时，从筒单的活动开始，逐渐增加运动量。按医嘱定时服药，每周至少测血压一次，保持血压的稳定，如发现血压异常及头痛时，要及时到医院就医。女性患者1～2年内避免妊娠和分娩[5]。

[1]陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：2435-2437.

[2]吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005：175-179.

[3]张春银.尼莫地平对脑出血后继发脑损害保护作用临床研究[J].卒中与神经疾病，2007，14(1)：16-18.

[4]姚文英.23例颅内动脉瘤显微夹闭术的术中配合与护理[J].中华护理杂志，2007，42(2)：169-171.

[5]姚景鹏.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1999：514-517.

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.015

R473.5

A

1673-1409(2012)07-R031-02

2012-04-19

靳玉华(1958-)，女，湖北武汉人，副主任护师，主要从事社区护理及护理管理工作。

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